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输液港化疗药物外渗事件的RCA2分析与改善计划
植入式静脉输液港,又称植入式中心静脉导管系统,是一种埋植于皮下组织中,可以长期留置中心静脉的输液装置,用于化疗药物直接注入中心静脉,避免了对外周静脉的刺激,降低外周静脉炎的发生。RCA2是对根原因分析的进一步完善,由美国国家患者安全基金会于2015年6月首次提出,添加了行动和过程结果管制部分,最终目标是改善行动和改进结果,提高活动效率及成果有效性,并预防类似事件再发生。本文针对我科发生的一例采用输液港通道输注化疗药物期间发生药物外渗事件,采用RCA2方法,对事件进行根因分析,提出预防及改进措施。
一、事件简要经过
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