新规范下护理文件书写课件.ppt

新规范下护理文件书写新规范下护理文件书写手术清点记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。目的及意义新规范下护理文件书写??用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。手术清点记录书写要求新规范下护理文件书写手术清点记录记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤。、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。书写要求新规范下护理文件书写手术清点记录手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的背面。书写要求新规范下护理文件书写手术清点记录术前交接：记录术前到病房与病房护士对病人进行的交接内容（包括部分术前访视内容）书写要求新规范下护理文件书写手术清点记录手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。物品清点与记录新规范下护理文件书写手术清点记录手术中追加的器械和敷料应及时记录。物品清点与记录新规范下护理文件书写手术清点记录手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。物品清点与记录新规范下护理文件书写手术清点记录?手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。物品清点与记录新规范下护理文件书写手术清点记录清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录上注明，并由手术医师签名。物品清点与记录新规范下护理文件书写手术清点记录?器械、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。书写要求新规范下护理文件书写手术清点记录术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历内，一同送回病房。书写要求新规范下护理文件书写新规范下护理文件书写内植入物灭菌指示卡粘贴单请沿此线粘贴新规范下护理文件书写１.医师、护士记录不统一。２.出入量不准确或计算有误。３.病情记录针对性不强，不能反映病情变化，无中医辨证护理和特色护理内容。４.记录频次过多，无实质问题。５.采取护理措施后，不记录效果６.急诊护理记录存在的问题。护理记录中常见问题新规范下护理文件书写１.护理记录与医生病情记录不统一例1记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士记录中描述患者意识清楚。例2记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁动而同时间内护士描述病人无不适。例3病人死亡时间医、护记录不一致。护理记录中常见问题新规范下护理文件书写2.出入量不准确或计算有误。没有具体的毫升和量只记录一袋奶只记录一碗饭,一碗面护理记录中常见问题新规范下护理文件书写３.病情记录针对性不强不能反映病情变化如:⑴3pm患者主诉心慌，主诉心前区疼痛，报告医生,服硝酸甘油2.5mg舌下含服.⑵患者主诉头晕，报告医生.护理记录中常见问题新规范下护理文件书写５、采取护理措施后，不记录效果，