基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理.ppt

根本公共卫生效劳

——高血压与糖尿病健康管理;一、高血压/糖尿病患者健康管理总体要求;效劳对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者

35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。

效劳内容

高血压筛查

辖区内35岁及以上居民初诊〔每年至少1次〕测量血压。发现异常，复查或转诊。

建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

对第一次发现收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

原发性高血压患者健康管理

每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。

每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。;高血压高危人群管理;;〔1〕测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和〔或〕舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转诊情况，可以采用随随访的方式，但需记录随访的情况。

〔2〕假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。;〔3〕测量体重、心率，计算体质指数〔BMI〕。

〔4〕询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

〔5〕了解患者服药情况。

〔6〕评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。;对血压控制满意〔收缩压140且舒张压90mmHg〕、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换???增加不同类的降压药物，2周内随访〔可随访，但要记录随访的情况〕。

对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况〔可随访，但要记录随访的情况〕。

对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。;对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

高血压患者每年的健康体检必做工程包括血、尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K〔钾〕、Na〔钠〕检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照?城乡居民健康健康档案管理效劳标准?健康体检表。;1．社区初诊高血压转出条件，符合以下条件之一的患者，应由基层医疗卫生效劳机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：〔1〕合并严重的临床情况或靶器官的损害；〔2〕患者年龄小于30岁且血压水平达3级；〔3〕疑心继发性高血压的患者；〔4〕妊娠和哺乳期妇女；〔5〕可能有“白大衣高血压〞的存在，需明确诊断者；〔6〕因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。

2．社区随诊高血压转出条件：〔1〕规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者；〔2〕血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；〔3〕血压波动较大，临床处理有困难者；〔4〕随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；〔5〕患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反响或并发症；〔6〕重度高血压〔收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg〕的患者；〔7〕高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压根底上降低20%—25%后尽快转诊；〔8〕其他难于处理的情况。;3.转入条件：综合医院应判断同时符合以下情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生效劳机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。〔1〕诊断明确；〔2〕治疗方案确定；〔3〕血压和伴随的临床情况已经控制稳定。

4．转出与转入都应有相应的记录表，完善相关的记录，并作为健康档案的资料存入高血压患者健康管理档案中。;CompanyLogo;糖尿病的诊断标准

一、确诊病例

1、具有典型病症(“三多一少〞)，空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1