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中医诊所患者协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确中医诊所与患者之间的权利义务关系，保障患者的合法权益，促进中医诊疗服务的规范化和人性化。本协议书适用于在中医诊所接受诊疗服务的所有患者。

二、患者权利与义务

1.患者权利

（1）知情权：患者有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、医疗风险及费用等信息。

（2）选择权：患者有权选择合适的中医医师和治疗方案。

（3）隐私权：患者的个人隐私和医疗信息受到保护，未经患者同意，不得向他人泄露。

（4）监督权：患者有权对中医诊所的诊疗服务进行监督，提出意见和建议。

2.患者义务

（1）如实告知：患者应如实提供自己的病情、病史、用药史等信息，以便医师准确诊断和治疗。

（2）配合治疗：患者应按照医师的医嘱进行治疗，包括用药、饮食、运动等。

（3）遵守医嘱：患者应遵守医师的医嘱，按时服药、复诊。

（4）尊重他人：患者应尊重中医诊所的其他患者和工作人员，维护医疗秩序。

三、中医诊所权利与义务

1.中医诊所权利

（1）诊疗权：中医诊所享有对患者的诊疗权，根据患者的病情制定合理的治疗方案。

（2）收费权：中医诊所有权按照国家规定和行业标准收取合理的诊疗费用。

（3）必威体育官网网址权：中医诊所对患者的隐私和医疗信息负有必威体育官网网址义务。

2.中医诊所义务

（1）诚信诊疗：中医诊所应遵循诚信原则，为患者提供真实、准确的诊疗信息。

（2）规范诊疗：中医诊所应严格执行国家有关中医诊疗的法律法规，确保诊疗质量。

（3）尊重患者：中医诊所应尊重患者的知情权、选择权、隐私权等合法权益。

（4）完善服务：中医诊所应不断提高服务质量，为患者提供便捷、舒适的诊疗环境。

四、诊疗费用及支付方式

1.诊疗费用

中医诊所的诊疗费用包括但不限于诊费、药费、治疗费、检查费等。具体费用以中医诊所实际收取为准。

2.支付方式

患者可选择以下支付方式之一：

（1）现金支付：患者可直接以现金形式支付诊疗费用。

（2）银行转账：患者可将诊疗费用汇入中医诊所指定的银行账户。

（3）医保支付：患者可按照国家医保政策，使用医保卡支付部分或全部诊疗费用。

五、协议期限及终止

1.协议期限

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。期满后，如双方无异议，本协议自动续签。

2.协议终止

（1）协议期满，双方协商一致，可终止本协议。

（2）一方违约，另一方有权终止本协议。

（3）法律法规规定的其他情形。

六、违约责任

1.患者违约

（1）患者未按时支付诊疗费用，中医诊所有权暂停或终止治疗。

（2）患者违反医嘱，导致病情加重，患者承担相应责任。

2.中医诊所违约

（1）中医诊所未按照规定收取费用，应退还患者多收的费用。

（2）中医诊所未履行必威体育官网网址义务，泄露患者隐私，承担相应的法律责任。

七、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向中医诊所所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

患者签名：________________________

日期：________________________

中医诊所名称：________________________

法定代表人（或负责人）签名：________________________

日期：________________________

九、特别声明

1.患者同意，中医诊疗的效果可能因个体差异而有所不同，中医诊所将尽最大努力提供专业服务，但无法保证所有患者都能达到预期疗效。

2.中医诊所将根据患者的病情变化调整治疗方案，患者需配合医师的指导，若患者对治疗方案有异议，应及时与医师沟通。

3.患者在使用中医诊所提供的药品、保健品等商品时，应按照医师的指导使用，不得擅自更改剂量或停用。

4.患者应遵守中医诊所的各项规章制度，包括但不限于卫生、秩序、安静等要求。

十、隐私保护

1.中医诊所承诺，将对患者个人信息进行严格必威体育官网网址，未经患者同意，不得向任何第三方透露患者个人信息。

2.中医诊所将采取必要的技术和管理措施，确保患者信息安全，防止信息泄露、损毁或被非法使用。

3.患者有权要求中医诊所提供其个人信息的查询、更正或删除服务。

十一、法律适用及管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向中医诊所所在地的人民法院提起诉讼。

十二、附则

1.本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议经双方签字（或盖章）后生效，自生效之日起具有法律约束力。