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伤寒论治痰大法

01

痰和饮均为人体津液代谢紊乱而产生的病理产物，自《诸病源候

论》最早对两者进行区分，而今“清稀者为饮，稠浊者为痰”已为学

界所周知，两者关系毋庸详述。有学者认为饮病在仲景著作中达到最

高水平，痰病的论述则不足，所以宋以后医家对“痰”的丰富论述是

对仲景学说的有益补充。通过对经方的梳理发现，“痰饮”的重点在

饮（”痰”是“淡”之意），但是张仲景亦善于治痰，相关方剂呈散

见状态。兹将从方剂学的角度切入，对相关经方进行整理归类，发掘

张仲景治痰的特点。

1.《伤寒论》方治痰的特色

1.1作为兼证出现的痰

按照一般情况，六淫侵犯人体，首先从太阳表证开始，根据证候

的不同，分为桂枝证和麻黄证。然而，因为素体体质不同，或误治而

出现兼见证候，这就需要在治疗主要病机的基础上，顾及兼证了。如

桂枝加厚朴杏子汤（第18条与第43条）是在桂枝汤原方的基础上，

加厚朴理气化痰，杏仁宣肺化痰平喘，适应了外有风寒表证，内有宿

痰的病机。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤（见于《金匮要略》肺萎篇）

也是以桂枝汤为基本方，去酸苦微寒的芍药，提高温通的功效，一如

桂枝去芍药汤（第21条），肺宣布失司，精微凝而痰浊，加用强烈祛

痰作用的皂荚，治疗肺痿属于虚寒者。

小柴胡汤和四逆散（第96条和第318条）同属气机不利，却又有

区别，前者主治枢机不利，胆火上升之少阳病，后者则主治肝脾气机

不利之阳郁厥逆，方后加减法中记载了加五味子、干姜治疗兼见证咳

逆，可见此两药在张仲景手下属于治疗咳嗽的特效药。

1.2辛通法

《脏气法时论》记载辛味的功效为“散”肝气之结，“泻”肺气

之壅，“通”调全身之津液。《丹溪心法》记载“善治痰者，不治痰

而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，降气、理气必须依靠味

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辛的药物实现，例如张仲景主要运用生半夏治疗痰证，计有43方，剂

量跨度为半升到2升之间。在治疗寒痰方面，旋覆花辛散痰结，且能

降逆，如旋覆代赭汤，干姜、生姜、细辛辛温化寒痰，杏仁、厚朴、

橘皮、薤白辛苦温理气化痰；在治疗热痰方面，石膏性味辛寒，主治

肺胃痰热等等。值得指出的是，经方疗效的保证取决于药物配伍，如

竹茹并没有辛的性味，却可以配伍辛温理气的橘皮，增强其清热化痰

之效；或运用酒作为煎煮的媒介，可以通调气血，或配合桂枝汤原方

起到激发营卫的流通，或半夏配伍黄连，以辛开苦降之法调整脾胃升

降气机，起到消除痰结的功效。

1.3涤痰法

汉时流行以“汗、吐、下、火”等方法治疗外感疾病，导致误治

极多，不仅疾病不愈，反而损害正气，引发一系列变证。柴胡加龙骨

牡蛎汤证和救逆汤证（第107条和第112条）就是由于误治引发了精

神症状，其主要病机为痰蒙神窍，前者以和解少阳枢机之法为主，配

合铅丹、半夏涤痰，桂枝、茯苓通阳，后者则以辛温通法为主，配合

蜀漆涤痰，关于蜀漆的使用又见于治疗疟疾的蜀漆散和牡蛎汤，两者

均为辛温祛痰截疟之剂。

1.4攻逐法

与后世治痰注重缓解分消的思路不同的是，张仲景将峻猛的攻逐

法运用于治痰。当然，使用该法的前提条件是四诊合参排除误治，其

客观条件是证势急骤，不及藉助机体自调机能。瓜蒂散、白散、大陷

胸汤或丸就是攻逐法的代表方，前者是痰或宿食在胸膈以上，阻塞呼

吸，以瓜蒂催吐，属涌吐剂，后三者是外邪入里，与胸膈素有之痰、

饮、水互结，白