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外科医生角度的围术期镇痛副标题

前言手术后患者出现疼痛的原因是机体受到手术刺激（组织损伤）所致炎症或直接的神经损伤。有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦，也有利于康复。目前推荐多模式镇痛（MultimodalAnalgesis,MMA）方案，即联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，分别作用于疼痛传导通路上的不同节点和不同受体，以减少对单一药物和单一机制的依赖，最小化药物的副作用，同时达到最大化的镇痛效果。

前言2017年中华医学会麻醉学分会发布了成人手术后疼痛管理专家共识[1]，其中推荐了不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案（见表1），我们发现其中不少工作以往被忽视，但实际可由外科医生积极参与完成。

前言

术前预防性镇痛2016年的一项meta分析表明禁食前口服200～400mg塞来昔布一次，有增强术后镇痛作用和节约吗啡的作用[2]，RCT试验表明手术前30～45min静注帕瑞昔布40mg有同样的作用[3][4]。2017年中国成人手术后疼痛管理专家共识也推荐术前应用选择性COX-2抑制剂塞来昔布或帕瑞昔布。

术中镇痛及预防措施1、外周神经阻滞通常由麻醉医生在超声引导下完成。不过，在胸科轮转时，也见过教授在胸腔镜直视下对患者行胸椎旁神经阻滞。

术中镇痛及预防措施2、局麻药切口浸润可明显减少术后镇痛药物的使用，这个得依赖于外科医生在手术台上完成。可使用0.5%～0.75%罗哌卡因（最大量3mg/kg）或上述浓度的布比卡因（最大量1.5mg/kg），尤其适用于小切口和腹腔镜Trocar穿刺孔[5]。

术中镇痛及预防措施3、手术体位及固定患者时，满足手术要求的前提下，尽量符合人体生理结构，减少压迫。4、手术操作化手术操作，尽量减少不必要的组织牵拉及损伤。

术中镇痛及预防措施5、腹腔冲洗冲洗后应及时吸走腹腔内的冲洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神经所致术后肩背部疼痛。

术中镇痛及预防措施6、气腹腹腔镜手术结束之后尽可能排尽腹腔内的二氧化碳气体，避免腹部胀痛。7、引流管腹腔引流管置于合适位置后，尽快固定，避免移位引起术后刺激性疼痛。

术中镇痛及预防措施8、术后镇痛药物的合理使用镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。麻醉医生会根据患者及手术情况配好镇痛药物，加入到患者自控式镇痛泵（patientcontrolledanalgesia，PCA），其作用时间通常为1～2天。

术中镇痛及预防措施常采用的是一次性电子静脉泵（PCIA），配置药物总量100～150ml左右，速度一般设定为2ml/小时，患者可每15min按压镇痛泵额外泵入1ml，通常在术后2天拔泵。但是，疼痛在术后24至72小时内最为严重，个别患者可能持续数日或数周。完全使用镇痛泵不能满足某些患者的术后镇痛要求，此时就需要外科医生根据表1以及对患者进行疼痛评估后补充应用镇痛药物。

术中镇痛及预防措施9、阿片类药物

术中镇痛及预防措施复方口服镇痛药起效常较单一药物为快，作用强度增加（相加或协同作用），国内常用的镇痛制剂为氨酚羟考酮（每片含对乙酰氨基酚375mg+羟考酮5mg）和氨酚曲马多（每片含对乙酰氨基酚375mg+曲马多50mg）。

术中镇痛及预防措施10、NSAIDs类药物：此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。有报告称，具有两种机制的非选择性NSAIDs药物有互补的药理作用。该类药物的口服剂型一般均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分，尤其适用于停用PCA后，大手术残留痛的镇痛。

术中镇痛及预防措施

术中镇痛及预防措施

术中镇痛及预防措施NSAIDs类药物均有「封顶」效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量再给维持量；NSAIDs药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。

术中镇痛及预防措施11、对乙酰氨基酚：单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6mg/kg～10mg/kg，最大剂量不超过3000mg/日，联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。

术中镇痛及预防措施12、其他疗法：催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可用于术后镇痛。这些方法通常无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可酌情鼓励患者应用。

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