根因原因分析法(RCA)王银燕.pptVIP

第三阶段：确认根本原因工具：问题树头脑风暴法推移图鱼骨图整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。鱼骨图的三种类型鱼骨图FishboneDiagrams（传统）机﹙Machine﹚人﹙Man﹚环﹙Environment﹚法﹙Method﹚料﹙Material﹚关系人1关系人2机器工具设施器皿药物针剂衣/物操作方法作业规范規定办法內部环境整理型鱼骨图ICU2月护理质量培训基础护理合格率90%护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70%操作考核5人未考理论考核合格率80%护理文书合格率85%工作质量进修生、新同事多原因型鱼骨图护理记录缺陷的原因材料人员方法时间患者病情复杂心粗够不心任责护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时够不心任责急于下班新增内容多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量对策型鱼骨图01写主要问题、画主骨02画大骨、分析大要因（人机物法环）03画中骨、分析中要因04画小骨、分析小要因05（必要时画孙骨、再分析要因）06选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示07填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息鱼骨图的制作步骤一主要问题原因之二步骤二主要问题注：大要因：用四方框框起来原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三主要问题注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因主要问题注：小要因：围绕“为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：孙要因：围绕“为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤六小要因小要因小要因小要因主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：用特殊符号标识重要因素要点01问题树（因果图）02原因/影响﹙环﹚03原因/影响﹙法﹚04事件/事故05原因/影响﹙人﹚06原因/影响﹙机﹚07原因/影响﹙料﹚08Why-Why-Why-Why-Why一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；ACB头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴*根因原因分析法（RCA）(RootCauseAnalysis)

基本内容介绍操作步骤介绍案例一、RCA基本内容介绍何谓RCA？RCA的起源和发展？为什么我们需要RCA？哪些事件必须进行RCA？何谓RCA？根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。RCA的起源和发展起源于美国海军和原子能委员会1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。为什么我们需要RCA？英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。理论基础——瑞士奶酪理论医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。SwissCheeseMode（瑞士奶酪理论）人类具有必然会犯错的生物本性，不能凭借任何规范使人达到零失误。因此要通过不断改进系统中存在的问题，来维持系统的安全，使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生，以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。进行根本原因分析法（RCA）优势1一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和