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电子护理文书书写规范

内容

1护理文书的概念，意义及基本要求

2书写内容

2.1神经外科特护单

2.2体温单

2.3医嘱单

2.4护理计划单

2.5护理评估单

2.6健康教育单

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护理文书的概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。根据《医疗事故处理条例》第十条规定，护理文书属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

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护理文书的意义

1是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据

2是医疗文书的重要组成部分

3是护患纠纷判定法律责任的重要佐证

4是护理质量的重要内容

5是教学、科研的重要资料

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神经外科特护单

护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、抢救、大手术以后的患者填写特护单。

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特护单录入出现的问题：

1病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其是病危、病重的录入

2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔太大

3录入人员会漏写某些时刻的记录

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改进办法：

1文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如无错误，需行电子签名确认

2严格查对医嘱

3当病人接入手术室时特护单上应该有该记录

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体温单

主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指数等情况。

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注意事项：

1新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天

2发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每日一次

3手术当日测体温三次

4新入院患者当日应测量血压并记录

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医嘱单

1长期医嘱

应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并打印执行单，执行护士执行后要签名。

2临时医嘱

使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认执行时间并签名。

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注意事项：

1护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师

2一般情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执行。抢救后六小时之内据实补记

3执行医嘱后需电子签名

4实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机构注册护理人员不具备执行资格

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护理计划单

是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理；安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护理。

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注意事项：

1新入院患者，根据医嘱及患者的具体情况制定护理计划，逐步落实并按规范填写、签名。

2患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实

3手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情况重新制定护理计划并落实

4病危患者每天制定护理计划

5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐步落实

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护理评估单

记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签名及评估日期。

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注意事项：

1患者护理评估应由在本班护士本班内完成。遇急诊手速、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院24小时之内完成

2患者护理评估填写要求无漏项

3患者放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；新增管路和管路数量有变动时要评估导管滑脱风险情况

4患者入院时或住院期间皮肤有破损或压疮是要及时填写压疮危险因素评估及报告单

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健康教育单

是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知，保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包括：入院教育、疾病相关知识