中医风险承担协议书范本.docxVIP

中医风险承担协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确中医风险承担的相关事宜，保障医患双方的合法权益。本协议适用于中医临床诊疗过程中，医患双方就风险承担达成共识。本协议由以下双方签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

乙方（中医医师）：[医师姓名]，性别：[性别]，医师执业证书编号：[医师执业证书编号]，执业单位：[执业单位]。

二、风险承担原则

1.诚实守信原则：甲乙双方在签订本协议时，应如实提供相关信息，不得隐瞒或虚构事实。

2.公平合理原则：甲乙双方应本着公平、合理的原则，共同承担医疗风险。

3.依法依规原则：甲乙双方在签订本协议时，应遵守国家法律法规、行业规范和医疗伦理。

三、风险承担内容

1.甲方责任：

（1）如实告知病情：甲方在就诊过程中，应如实告知乙方病情，包括病史、家族史、过敏史等。

（2）配合治疗：甲方应积极配合乙方进行治疗，遵循医嘱，按时服药。

（3）保护隐私：甲方应保护自己的隐私，不得泄露个人信息。

2.乙方责任：

（1）尽职尽责：乙方在诊疗过程中，应尽职尽责，为甲方提供优质的医疗服务。

（2）遵守诊疗规范：乙方应遵守国家法律法规、行业规范和医疗伦理，确保诊疗安全。

（3）保护隐私：乙方应尊重甲方的隐私，不得泄露个人信息。

四、风险承担方式

1.甲方自愿承担因自身疾病引起的风险，包括但不限于病情恶化、并发症等。

2.乙方自愿承担因诊疗过程中出现的意外风险，如误诊、漏诊等。

3.甲方和乙方共同承担因医疗设备、药物等因素引起的风险。

五、争议解决

1.本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。

2.协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（患者）：[患者姓名]乙方（中医医师）：[医师姓名]

签字（或盖章）：签字（或盖章）：

日期：日期：

附件：

1.甲方病历资料

2.乙方医师执业证书复印件

3.其他相关证明材料

七、必威体育官网网址条款

1.甲乙双方对本协议内容以及患者个人隐私负有必威体育官网网址义务，未经患者同意，不得向任何第三方透露。

2.乙方在诊疗过程中获取的患者个人信息，包括但不限于病历、诊断结果、治疗建议等，均属于必威体育官网网址信息，不得用于任何商业目的或非法用途。

八、协议变更与解除

1.本协议签订后，任何一方如需变更或解除协议内容，应书面通知对方，经双方协商一致后，方可变更或解除。

2.如发生以下情况，本协议自动解除：

（1）甲方因故无法继续接受治疗，经乙方同意；

（2）乙方因故无法继续为甲方提供医疗服务，经甲方同意；

（3）法律法规规定或政策调整导致本协议无法继续履行。

九、协议终止后的处理

1.协议终止后，乙方应将甲方病历资料妥善保管，不得泄露或用于其他目的。

2.甲方应按照乙方开具的医嘱完成治疗，并按照协议约定支付已发生的医疗费用。

3.协议终止后，如甲方对治疗结果有异议，可按照国家相关法律法规和医疗纠纷处理程序提出申诉。

十、法律适用与争议解决

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.如本协议在履行过程中发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十一、协议生效

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]，除非双方另有约定。

甲方（患者）：[患者姓名]乙方（中医医师）：[医师姓名]

签字（或盖章）：签字（或盖章）：

日期：日期：

附件：

1.甲方病历资料

2.乙方医师执业证书复印件

3.其他相关证明材料

十二、通知方式

1.本协议项下的通知，包括但不限于变更协议内容、解除协议、争议解决等，均应以书面形式进行。

2.甲方地址变更时，应及时通知乙方；乙方地址变更时，甲方有义务在收到通知后及时更新甲方地址。

3.任何一方以书面形式发出的通知，自送达对方或对方签收之日起视为有效送达。

十三、不可抗力

1.如因自然灾害、战争、政府行为等不可抗力因素导致本协议无法履行，双方互不承担违约责任。

2.发生不可抗力事件的一方，应在事件发生后[通知期限]内以书面形式通知对方，并提供相关证明材料