早期疗效对CML患者长期预后的影响.ppt

*首先我们仍回顾一下IRIS研究的结果，18个月时获得MMR的患者EFS达95%，而仅获得CCyR患者的EFS仅为86%，P=0.01，具有显著统计学差异。这表明，18个月获得MMR的患者EFS显著更高。*IRIS研究中，18个月时BCR-ABL%(IS)≤0.1%时，患者7年无事件生存率为95%，0.1-1%为86%，1-10%为62%，10%为58%，结果表明与18个月时获得MMR相比，疗效欠佳患者EFS显著降低，P=0.01。IRIS研究18个月标志性分析显示，获得MMR，即18个月时BCR-ABL≤0.1%，患者的7年PFS为99%，未获得MMR患者的PFS为90%，P0.001，具有显著统计学差异。因此18个月时疗效欠佳，PFS显著降低。**与疗效满意的患者相比，疗效欠佳患者不仅EFS和PFS显著更低，同时有更多的患者丧失治疗反应。同样是来自IRIS研究的结果，图中我们可以看到，获得MMR患者丧失CCyR的概率仅为3%，而仅获得CCyR的患者丧失反应的概率则高达26%，是MMR患者的9倍。从这里不难看出，仅获得CCyR的患者丧失治疗反应的风险更高。*Hammersmith研究也得出了类似的结果，该研究于2000年6月至2007年5月入选224例BCR-ABL阳性CML-CP患者，给予伊马替尼一线治疗。18个月时对不同分子学反应患者进行CCyR丧失比例分析，获得CCyR及MMR患者丧失CCyR比例为0，而仅获得CCyR的患者丧失反应的比例则高达25%，P=0.006。基于以上结论，我们看到2012年第二版NCCN指南删除了伊马替尼疗效欠佳的患者维持原有伊马替尼治疗的建议，不建议伊马替尼疗效欠佳的患者继续维持400mg治疗。*有研究表明，伊马替尼疗效欠佳的CML慢性期患者换用尼洛替尼治疗可以获得更深程度分子学反应。我们了解一下具体的研究结果。*ENESTcmr研究入选伊马替尼治疗≥2年未获得CMR的CML-CP患者207例，随机给予尼洛替尼400mgBID和伊马替尼治疗。以上结果于2011年公布，ENESTcmr研究表明，换用尼洛替尼治疗更多分子学获益。尼洛替尼400mgBID组75%的患者获得MMR，而伊马替尼400-600mgQD组仅为35.7%，P=0.006，差异具有显著统计学意义。研究中，两组各有1例患者确认丧失MMR。*同样来自ENESTcmr研究的结果，图中所示为随机分组后两组的BCR–ABL比率，可以看到尼洛替尼组呈平稳下降，而伊马替尼则处于反复的波动状态。结果表明换用尼洛替尼治疗，BCR–ABL水平可持续下降，患者可获得更深程度的缓解。*

******************根据2009欧洲白血病专家组推荐，伊马替尼一线治疗CML慢性期患者疗效欠佳标准包括，3个月时无任何CyR，6个月时未达到PCyR，18个月时未达到MMR，以及任何时间失去MMR或发生突变。*首先我们看一下来自MDACC及ENESTnd研究的疗效欠佳比例。MDACC研究入选既往接受伊马替尼或干扰素治疗的患者281例，给予伊马替尼治疗，中位随访52个月。ENESTnd研究入选新诊断的CML-CP患者846例，旨在比较尼洛替尼与伊马替尼的疗效及安全性。MDACC研究6个月时疗效欠佳为4%，12个月时为8%，18个月时为40%。ENESTnd研究12个月时的疗效欠佳为13%，18个月时增至45%。从这里我们可以看出患者疗效欠佳比例高，且随治疗时间延长逐渐增高。那么疗效欠佳意味着什么呢？有研究表明，与疗效满意相比，疗效欠佳更接近治疗失败。且疗效欠佳的患者，EFS和FFS显著降低。下面我们将了解具体的研究结果。首先是细胞遗传学疗效欠佳的患者。根据前面提到的2009年欧洲白血病专家组推荐，细胞遗传学疗效欠佳为3个月时无任何CyR，6个月时未达到PCyR，12个月时达到PCyR。2004年1月至2007年4月，入选559例患者进入到一项观察性研究和GIMEMACMLWP2项独立干预研究中，研究旨在评估Ph+CML患者治疗失败和疗效欠佳的预后。这是2009年在ASH年会上公布的结果。6个月时，疗效满意患者的无事件生存率为79%，疗效欠佳患者为33%，P0.0001。6个月时疗效欠佳，EFS明显降低。*6个月时疗效满意患者的无失败生存率为85%，疗效欠佳患者为51%，P0.0001。结果表明，6个月时疗效欠佳的患者FFS明显降低。*12个月时疗效满意患者无事件生存率为85%，而疗效欠佳的患者为42%，P0.0001。12个月时疗效欠佳，EFS明显降低，不到疗效满意患者的一半。*12个月