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基于肠系膜理念的克罗恩病外科治疗的研究进展

【摘要】近年来，随着对肠系膜研究的深入，发现其血管、神经、淋巴组织、

脂肪组织等结构在克罗恩病的发生和发展过程中发挥重要作用，且病变程度与疾

病进展、手术难度、术中并发症的发生及术后复发相关。针对肠系膜病变优化的

克罗恩病手术策略受到学界的广泛关注，国内外多项回顾性研究发现扩大肠系膜

切除和Kono⁃S吻合术可降低克罗恩病术后复发率，但必威体育精装版的前瞻性随机对照试

验研究未取得预期结果，基于肠系膜的手术策略仍缺乏证据，需进一步研究明确

其有效性和适用范围。本文总结肠系膜在克罗恩病外科治疗中的研究进展，以期

为克罗恩病外科规范治疗和研究提供新的思考和方向。

【关键词】克罗恩病；肠系膜；扩大肠系膜切除；Kono⁃S吻合；术

后复发

克罗恩病是一种病因未明、累及全消化道的慢性非特异性炎症性疾病。克罗

恩病患者的肠壁病变常伴肠系膜病变［1］，以往将肠系膜视为肠壁的附属结构，

肠系膜病变被视为继发性改变，并未重视其在克罗恩病中的作用。早在1858年，

HenryGray提出肠系膜为一个连接消化道的非连续性结构，升结肠和降结肠无肠

系膜结构，此后肠系膜被定义为连接肠管和后腹壁的膜性结构，其内包裹淋巴、

脂肪等组织［2⁃3］。进入20世纪，全直肠系膜切除和全结肠系膜切除的外科

实践和传统非连续性系膜理论出现分歧［2］。随后，有学者总结研究证据，提

出肠系膜是具有独特解剖特征和功能的器官，该观点逐渐被学界接受［4⁃5］。

随着研究的深入，发现肠系膜的脂肪组织不仅是储存能量的重要场所，也是有内

分泌和免疫功能的器官，参与生理和多种疾病的病理过程。克罗恩病患者的肠系

膜内脉管系统、淋巴管、脂肪细胞、异位细菌和细胞免疫成分会发生独特变化，

这些变化与克罗恩病的疾病进程密切相关［6⁃7］，但相关机制仍需进一步研究。

随着病程的进展，超过70%的克罗恩病患者需要接受手术治疗，其中超过5

0%的患者在术后10年内因复发需要再次手术［7⁃8］。研究结果表明，肠系膜

爬行脂肪是克罗恩病患者术后复发的独立危险因素［9］。Coffey等［10］提出

扩大肠系膜切除可能降低复发率，随后的回顾性研究结果支持此理论［11］。然

而，因为缺少高质量的循证医学证据，以及扩大切除范围潜在的系膜血管损伤风

险，是否应行扩大系膜切除仍存在争议。此外，研究结果初步表明，对系膜的K

ono⁃S吻合术因可隔离吻合口和病变肠系膜［12⁃13］，可能具有降低术后复

发风险的优势，已在国内外逐步开展，但仍需高质量研究明确其价值。

本文从肠系膜内组织的病理生理学变化、肠系膜外科处理难点和策略及基于

肠系膜手术方式的研究进展三个方面总结和分析肠系膜在克罗恩病外科治疗中

作用的研究进展。

一、肠系膜内组织在克罗恩病中的病理生理学变化

腹腔内所有消化器官以肠系膜作为架构进行胚胎发育。肠壁的固有肌层与肠

系膜接触，两者可以直接进行信号传递并相互影响［14⁃15］。近年来有研究结

果显示，肠系膜内的结构与克罗恩病的进展存在密切关系。

增生和充血是克罗恩病肠系膜血管病变的常见特征。活动期克罗恩病肠系膜

表现为血管增生、扩张、扭曲，直小动脉变长、间隔增宽，沿肠壁呈梳状排列，

称为梳状征。病理学特征包括血管损伤、局灶性动脉炎、纤维蛋白沉积、动脉闭

塞和肉芽肿性血管炎［16］，但其机制尚不明确。克罗恩病患者的血清和肠黏膜

中血管内皮生长因子的表达增加，提示血管增生可能是克罗恩病病理过程的一部

分。活动期克罗恩病患者的内脏循环血流量增加、动脉阻力指数降低，且影像学

检查图像显示的肠系膜充血与内镜下观察到的深大溃疡相关［6］。另外，克罗

恩病患者发生肠系膜动脉和静脉血栓事件的风险高于非克罗恩病患者［17］。因

此，在克罗恩病患者的术中需小心处理系膜，避免大出血，且围手术期需重视抗

凝，降低血栓事件的风险。

肠系膜淋巴管密度增高［18］和淋巴结肉芽肿［19］会增加术后复发的风险。

淋巴管炎引起淋巴管结构异常和功能障碍，抗原、脂质及炎症细胞渗出淋巴管，

进入肠系膜，导致脂肪组织增生、肥厚，并产生肿瘤坏死因子⁃