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腔静脉滤器置放取栓手术协议书5篇

篇1

甲方（患者）：________，性别：________，年龄：________，民族：________，职业：________，住址：________，联系电话：________。

乙方（医院）：________，地址：________，联系电话：________。

鉴于甲方病情需要，乙方愿意为甲方提供腔静脉滤器置放取栓手术服务。为明确双方权利义务，达成以下协议：

一、手术服务内容

1.乙方将为甲方提供腔静脉滤器置放取栓手术服务，确保手术安全、有效进行。

2.乙方应确保手术医生具备相关资质和经验，能够熟练掌握腔静脉滤器置放取栓手术技术。

3.乙方应在手术前对甲方进行必要的检查和评估，确保手术适应症符合医学要求。

4.乙方应在手术后对甲方进行必要的护理和观察，确保手术效果符合医学要求。

二、手术费用及支付方式

1.腔静脉滤器置放取栓手术费用为人民币________元。该费用包括手术费、材料费、检查费、护理费等全部费用。

2.甲方应在手术前向乙方支付手术费用的全款或按照乙方的要求支付部分款项。具体支付方式由双方协商确定。

3.如甲方需要申请医保报销，乙方应协助甲方办理相关手续。医保报销金额由甲方自行承担。

三、手术风险及责任承担

1.腔静脉滤器置放取栓手术具有一定的风险，包括但不限于麻醉风险、手术并发症等。双方应充分了解手术风险并签署书面风险告知书。

2.如因乙方的过错导致甲方在手术中受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿责任由双方协商确定。

3.如因甲方的过错导致手术无法进行或影响手术效果，甲方应承担相应的责任。具体责任由双方协商确定。

四、其他约定事项

1.双方应本着诚信原则履行本协议，确保手术顺利进行。如一方违约，应承担相应的违约责任。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

3.如在履行本协议过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。具体解决方式由双方协商确定。

甲方（签字）：________

乙方（签字）：________

日期：________

篇2

甲方（医疗机构）：

乙方（患者）：

根据《中华人民共和国合同法》及医疗行业的有关规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就腔静脉滤器置放取栓手术达成以下协议：

一、手术基本情况

1.手术前诊断：

3.手术目的：通过置放滤器，预防静脉血栓脱落引起的并发症，并取出血栓，恢复血液流通。

4.手术过程：包括滤器置放、取栓及术后护理等步骤。

二、双方权利义务

1.甲方权利义务：

（1）甲方有义务在手术前向乙方详细解释手术的目的、过程、风险及注意事项，确保乙方充分了解手术相关情况。

（2）甲方应确保手术操作符合医疗行业的规范和要求，尽可能减少手术过程中的风险。

（3）甲方应在手术后对乙方进行必要的观察和护理，确保乙方的术后恢复。

（4）甲方有权利要求乙方在手术前签署相关知情同意书，并在手术后按照医疗机构的规章制度进行术后护理和康复。

2.乙方权利义务：

（1）乙方有权利要求甲方在手术前详细解释手术相关情况，并在充分了解后签署相关知情同意书。

（2）乙方应积极配合甲方进行手术操作，遵守医疗机构的规章制度，确保手术顺利进行。

（3）乙方应在手术后按照甲方的要求进行术后护理和康复，确保术后恢复顺利。

（4）乙方有义务向甲方提供必要的个人信息和健康状况，以便甲方更好地进行诊断和治疗。

三、违约责任

1.甲方违约：若甲方在手术过程中存在过错或过失，导致乙方受到损害或损失的，甲方应承担相应的法律责任。

2.乙方违约：若乙方在手术过程中存在不配合、隐瞒病情等行为，导致手术无法进行或影响手术效果的，乙方应承担相应的法律责任。

四、争议解决方式

1.甲乙双方在手术过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。

2.若协商无果的，可依法向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

五、其他约定事项

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，可由甲乙双方协商补充。

甲方（签字/盖章）：

乙方（签字/盖章）：

日期：

篇3

甲方（医疗机构）：

乙方（患者）：

根据《中华人民共和国合同法》和相关医疗法规，甲乙双方在平