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儿童社区获得性肺炎抗菌药物治疗选择

肺炎是儿科常见疾病，是5岁以下儿童感染性疾病首位死亡原因。肺炎患儿都需要

抗菌药物吗？儿童社区获得性肺炎抗菌药物如何选择？

社区获得性肺炎（CAP）的治疗原则

轻症肺炎可以在门诊或家中治疗。定期随访，如治48h无效、高热不退或病情恶

化必须及时转诊治疗；重症肺炎应收住院治疗。

对症支持治疗

1.氧疗：（1）吸氧指征：在海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0.2或动脉血氧分

压≤80mmHg；（2）常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用高流量经鼻导管吸氧、

无创正压通气给氧，甚至机械通气。氧流量2L/min时应注意吸入氧的湿化。（3）如

患儿出现呼吸困难或费力，无论血气氧分压是否降低都应尽早使用高流量经鼻导管吸氧。

根据年龄和体重设置流量：①婴儿2L/（kg·min），最高8~12L/min（6月龄以下最

高为8L/min）；②1岁以上儿童1L/（kg·min），最高30~60L/min。（4）对氧疗患儿

应至少每4小时监测1次体温、脉搏、呼吸和氧饱和度。2.液体疗法：轻症肺炎患儿无

须常规静脉补液。不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量的80%。3.

其他对症治疗

抗病毒药物合理应用：

1.干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治疗；

2.神经氨酸酶抑制剂用于流感肺炎的治疗。玛巴洛沙韦属于核酸内切酶抑制剂,用于

5岁及以上单纯性A型和B型流感患儿，20~80kg，单次口服40mg；≥80kg，单

次口服80mg。

抗菌药物合理应用：

1.抗菌药物应用指征：抗菌药物治疗应限于细菌、MP和衣原体肺炎等，单纯病毒

性肺炎无使用抗菌药物指征。

2.抗菌药物选择中要注意：氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童应尽量避

免使用；喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下的未成年人；四环素类抗菌药物慎用于8

岁以下患儿。

3.抗菌药物的选择：

（1）轻症肺炎可口服抗菌药物，不强调抗菌药物联合使用。①1~3月龄首选大环

内酯类药物；②4月龄至≤5岁首选阿莫西林，也可选择阿莫西林克拉维酸（推荐7︰1

和14∶1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期金黄色

葡萄球菌（SA）肺炎，应优先考虑口服头孢地尼；③5岁以上首选大环内酯类口服，8

岁以上也可口服多西环素或米诺环素。

（2）重症肺炎多选择静脉途径给药。需考虑选择的抗菌药物能覆盖肺炎链球菌

（SP）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌（SA）、肺炎支原体（MP）、肺

炎衣原体（CP）和病原耐药状况。可以首选下列方案之一：①阿莫西林克拉维酸钾（5

︰1）或氨苄西林舒巴坦（2︰1）或阿莫西林舒巴坦（2︰1）；头孢呋辛或头孢曲松或

头孢噻肟；②怀疑SA肺炎，首选苯唑西林或氯唑西林，备选万古霉素、利奈唑胺；③

考虑合并有MP或CP肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟。阿奇霉素

序贯治疗疗程一般不超过10d。

4.抗菌药物疗程：一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善

后3~5d。一般SP肺炎疗程7~10d；流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感金黄色葡萄球

菌肺炎14d左右；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌肺炎疗程宜延长至21~28d；革兰阴

性肠杆菌肺炎疗程14~21d；MP、CP肺炎疗程10~14d，嗜肺军团菌肺炎21~28d，

病情严重者可适当延长。

5.抗菌药物疗效评估：初始治疗48h后应作病情和疗效评估，初始治疗72h症状

无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估。

糖皮质激素治疗

1.使用指征：下列情况可酌情短疗程（3~5d）使用：（1）喘憋明显伴呼吸道分泌

物增多者；（2）中毒症状明显的重症肺炎，如合并中毒性脑病、休克、脓毒症者、急性

呼吸窘迫综合征者；（3）胸腔短期有大量渗出者；（4）肺炎高热持续不退伴过强炎性反

应者；有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。

2.糖皮质激素剂量：泼尼松或泼尼松龙或甲泼尼龙1~2mg/（kg·d）或氢化可的

松琥珀酸钠5~10mg/（kg·d）或地塞米松0.2~0.4mg/（kg·d）。泼尼松最大剂：≤

2岁20mg/d；3~5岁30mg/d；6~11岁40mg/d；≥12岁1mg/（kg·d），最大剂

量5