脊髓损伤的护理病历讨论.ppt

清理呼吸道无效-与昏迷有关

护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。护理措施：1、头高30°卧位。2、妥善固定气管插管，保持通畅，防止脱落。3、按需吸痰，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有效吸痰。4、适时湿化，主动湿化温度36-37℃，每日不少于200ml0.45%氯化钠湿化液。第22页，共46页，星期日，2025年，2月5日清理呼吸道无效-与昏迷有关护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。护理措施：5、每班检测气囊压力，保持气囊压力在25-35cmH2O。6、及时倾倒呼吸机管道内冷凝水，以防返流入患者气道。7、呼吸机管道留有安全范围，以防翻身时受到牵拉。8、保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，每天循环风消毒两次。9、遵医嘱使用化痰、抗感染药物。护理评价：11-17患者呼吸平稳，已拔管第23页，共46页，星期日，2025年，2月5日低钾-与疾病本身有关护理目标：患者血钾正常护理措施：1、予患者静脉补钾。2、予患者氯化钾胃管注入。3、掌握补钾原则。4、关注电解质变化。5、观察心律变化。护理评价：11-16患者血钾正常第24页，共46页，星期日，2025年，2月5日体温升高-与感染有关护理目标：患者体温正常护理措施：1、遵医嘱予患者冰袋物理降温。2、保持病室内温湿度适宜，保持患者床单元整洁干燥，汗出及时擦干，及时更换衣物。3、监测患者体温的变化。4、遵医嘱予患者应用抗生素。5、予患者一枝黄花中药涂擦4次/日，保持患者口腔清洁。6、避风寒，防外感。护理评价：11-20患者体温正常第25页，共46页，星期日，2025年，2月5日护理目标：保证患者日常营养需求护理措施：1、每天评估病人的营养情况，监测白蛋白、电解质等变化，遵医嘱及时补充电解质、营养素等。2、根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。3、遵医嘱予患者肠内营养。护理评价：11-20患者营养得到保证营养失调:低于机体需要量-与禁食有关第26页，共46页，星期日，2025年，2月5日有误吸的危险护理目标：患者鼻饲顺利，未出现误吸护理措施：1、行鼻饲时头高30-45°。2、妥善固定胃管，鼻贴每天更换，如有潮湿、松动，及时更换。3、确保胃管在胃内，每班检查胃管刻度。4、行肠内营养时，使用营养泵，开始速度宜慢，控制在20-40ml/h，如无呕吐、误吸、腹泻，可逐渐增量。第27页，共46页，星期日，2025年，2月5日有误吸的危险护理目标：患者鼻饲顺利，未出现误吸护理措施：5、肠内营养过程中每4h抽取胃液，潴留物〉200ml，或颜色异常及时汇报医生，必要时暂停营养。6、翻身拍背时，先把肠内营养暂停。7、吸痰时注意观察痰液形状，排除误吸的发生。8、保证气管插管气囊压力在正常范围。护理评价：11-20患者鼻饲期间未出现误吸第28页，共46页，星期日，2025年，2月5日有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关

护理目标：患者住院期间未发生压疮护理措施：1、予患者卧气垫床。2、头高30°卧位。3、定时翻身拍背。4、保持皮肤的干燥清洁。5、翻身时避免拖拉硬拽，保持床铺干燥整洁。6、患者大便后及时清洗肛周。第29页，共46页，星期日，2025年，2月5日有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关护理目标：患者住院期间未发生压疮护理措施：7、水肿部位予以抬高，加强巡视。8、加强患者营养支持，提高机体抵抗力。9、更换鼻贴时胃管予适度移动，气管插管固定带与皮肤接触之间予纱布隔挡。10、心电监护仪导联线予妥善整理，勿压于患者身下。护理评价：11-22患者住院期间皮肤完好第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理护理措施：1、遵医嘱应用抗生素、抗凝剂。2、定时翻身拍背。3、适时湿化，按需吸痰，严格遵守无菌原则。4、呼吸机冷凝水及时倾倒。5、导尿时、更换尿袋时严格执行无菌操作。6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通畅。7、尿袋、尿管按包装要求及时更换。第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理护理措施：8、每天口腔护理4次，会阴护理3次。9、观察痰液、尿液的颜色、形状，必要时留取标本送检。10、做好手卫生。11、予患者双下肢气压治疗。12、监测D-二聚体。护理评价：11-20患者拔管后，有痰不易咳出第32页，共46页，星