凶险性前置胎盘诊治进展2023课件.pptx

凶险性前置胎盘诊治进展（2023）

前置胎盘的定义凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia）这一概念由Chattopadhyay等于1993年首次提出：既往有剖宫产手术史的，此次妊娠为前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，同时Chattopadhyay等通过前瞻性研究发现既往有瘢痕子宫史的患者中2.54%合并前置胎盘，无剖宫产史患者中有0.44%合并前置胎盘。通过不断研究，更多专家将凶险性前置胎盘定义为：既往有剖宫产史或子宫肌瘤切除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位，胎盘植入是凶险性前置胎盘的常见并发症。2

凶险性前置胎盘的常见并发症凶险性前置胎盘常伴胎盘黏连、植入，易引起术中、术后大出血，造成产妇失血性休克，弥散性血管内凝血等并发症严重危害母婴生命健康。近年来，随着我国剖宫产率不断上升，对于产科大夫来说，做好早期诊断、术前准备、手术方式的选择，通过科学规范诊治、多学科会诊等方法降低手术过程中的副损伤、避免出现不良妊娠结局是一项重中之重的任务。3

凶险性前置胎盘的发病机制凶险性前置胎盘常合并胎盘-子宫肌壁间异常关系，根据胎盘与子宫肌层的关系可划分胎盘黏连（由于绒毛与子宫肌层之间缺失脱膜组织，绒毛与子宫肌层直接接触）、胎盘植入（胎盘绒毛侵入到子宫肌层内，但没有穿透肌层）、胎盘穿透（绒毛完全穿过子宫肌层，可穿过子宫浆膜层向周围器官组织扩散）。4

前置胎盘的高危因素近年来，由于各种因素的影响，使产妇剖宫产率不断提高，提升了再次妊娠发生凶险性前置胎盘的风险。目前，多数专家认为，胎盘植入的发生主要是由于子宫肌层-子宫内膜面（endometrial-myometrialinterface）的继发性损伤，如子宫肌瘤剔除术、剖宫产术后、人工流产术、子宫内膜病变等使子宫内膜一过性受损，从而导致此处子宫内膜早孕时无法正常蜕膜化。孕早期蜕膜对滋养细胞侵入子宫肌层、螺旋动脉、内膜的过程起到调控作用，调控滋养细胞锚定的位点及侵入的程度及速度，蜕膜缺失后滋养层细胞侵入会更加猛烈，易入侵子宫肌壁深层及周围器官组织，无法构建正常的子宫-胎盘血液循环。5

前置胎盘的高危因素美国一项大型队列研究表明，多次剖宫产者更易并发胎盘植入，既往有1、2、3、4、5次剖宫产手术史，并发胎盘植入的概率分别是3.3%、11.0%、40.0%、61.0%和67.0%。6

凶险性前置胎盘（同前置胎盘）的临床表现妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血是典型的临床表现。前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠32周前，可反复发生，量逐渐增多，也可一次就发生大量出血。低置胎盘者阴道流血多发生在妊娠36周以后，出血量较少或中等。有不到10%的孕妇至足月仍无症状。对于无产前出血的前置胎盘孕妇，要考虑胎盘植入的可能性症状孕妇全身情况与前置胎盘的出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小与妊娠周数相符。胎位清楚，由于胎盘位置低于胎儿先露部，常伴有胎先露高浮或臀位、横位等异常胎位。体征7

凶险性前置胎盘的诊断随着科学技术的进步，越来越多的检查方法在临床上得以应用，凶险性前置胎盘的早期诊断尤为重要，尤其是有瘢痕子宫的高危人群，孕前及时评估子宫情况，做到早诊断、早评估、早制定诊疗方案，提高产前诊断的准确率，确立不同孕周的诊断标准，避免过度治疗，做到科学管理，适时终止妊娠，制定个体化诊疗方案，降低产妇子宫切除率及死亡率，减少出血量，避免严重并发症的发生。

凶险性前置胎盘的诊断早期瘢痕妊娠诊治凶险性前置胎盘的超声诊断凶险性前置胎盘的MRI诊断9

1.早期瘢痕妊娠诊治对于有着剖宫产手术史的孕妇，再次妊娠合并凶险性前置胎盘的概率大大增加，国外研究表明，对于存在高危因素的孕妇，做好早期评估尤为重要。英国皇家妇产科医师学会（RCOG）推荐，有着高危因素的孕妇再次妊娠时要做好产前诊断，明确不同孕周胎盘的位置，是否合并胎盘植入。对于前次剖宫产史的孕妇，孕早期明确是否为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）尤为重要，CSP孕早期临床表现不典型，或仅出现少量阴道流血、轻微下腹痛等，妊娠至中晚期将成为凶险性前置胎盘。孕早期首选诊断方法为经阴道和经腹超声联合使用，典型的超声表现：妊娠囊着床于子宫前壁下段，于前次剖宫产切口位置，子宫前壁的肌层连续性中断，位于妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄或者消失。早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，国内目前诊治原则是早诊断、早终止、早清除，对于CSP患者首先推荐手术治疗，药物治疗不做首选。

2.凶险性前置胎盘的超声诊断

当前超声检查是诊断凶险性前置胎盘