神经系统疾病诊断思路.ppt

试从病史推测病变部位。数周前开始头痛,之后出现意识障碍、复视。意识障碍是中枢神经症状,推测病变部位在颅内。颅内引起剧烈头痛的部位是脑膜,意识障碍和复视是脑干病变。因而,从病史推测病变部位在后颅窝。病因诊断上,因呈亚急性经过,诊断为肿瘤性或炎症性。如为肿瘤性,怀疑为后颅窝肿瘤,如为炎症性怀疑为脑膜炎。第92页，共143页，星期日，2025年，2月5日诊察所见:检查有微热,但胸腹部无异常。意识轻度低下,但能理解提问,有自发性言语。眼底正常。左侧外展神经麻痹,向左侧视时出现复视。左侧有轻度的面神经麻痹。木偶眼现象阳性。高度颈强直,kernig征、lasegue征阳性,四肢麻痹,无感觉障碍,腱反射正常,临床诊断是什么?第93页，共143页，星期日，2025年，2月5日从诊察所见,诊断病变部位。因有颈强直、kernig征、lasegue征等脑膜刺激征,确定为脑膜炎。因没有偏瘫等脑实质症状,外展神经麻痹考虑为脑膜炎所引起的末梢损害。轻度的意识障碍,推测为脑膜炎引起的脑水肿所致。因而,解剖学诊断在脑膜(特别是后颅窝),病因诊断为炎症性,临床诊断为亚急性脑膜炎。第94页，共143页，星期日，2025年，2月5日进展达数周以上的脑膜炎称亚急性脑膜炎,原因多为结核性、真菌性、癌性或白血病性。亚急性脑膜炎中,如本例这样脑底部的脑膜出现炎症,并引起颅神经麻痹的多见。第95页，共143页，星期日，2025年，2月5日以下的目的是使推测病变部位的能力有所提高,并使推理和解谜(诊断)成为一种乐趣。根据病史推测病变部位,回答诊察时,最应受到重视的是神经学所见。A.从病史推测病变部位病例B.推测病变部位的重要的解剖学知识第96页，共143页，星期日，2025年，2月5日A.从病史推测病变部位病例第97页，共143页，星期日，2025年，2月5日1:65岁,女性今天2时左右,突然出现剧烈眩晕,伴呕吐。之后右耳听不见声音,声音嘶哑说话困难。而且,饮水时水呛进鼻腔。走路时摇摇晃晃,步行困难,右手不能持物。右颜面部痛觉迟钝。病变部位及诊察时应受重视的神经学所见是什么?第98页，共143页，星期日，2025年，2月5日解答1:美尼尔氏病可引起眩晕、呕吐、耳聋,但不伴有吞咽困难、声音嘶哑、感觉或运动障碍。因而,根据突然发病,推测病因为血管障碍。大脑的血管障碍不会引起眩晕,眩晕提示为脑干或小脑的血管障碍。可是,小脑的血管障碍不能引起耳聋或感觉障碍。因而,病变部位在脑干。特别是推测引起眩晕的前庭神经进入的延髓处为病变部位。第99页，共143页，星期日，2025年，2月5日诊察时,重要的是确定脑干,特别是延髓的局部神经症状。因有右面部的痛觉障碍推测为三叉神经损害所致,但要确认感觉障碍是全感觉障碍,还是触觉保留而只是痛温觉障碍。痛温觉选择性地受到损害不会是末梢神经损害(本例的三叉神经)所致,应该是中枢神经内的痛温觉通路的损害(本例的三叉神经脊髓束的损害)。第100页，共143页，星期日，2025年，2月5日因本例有声音嘶哑、吞咽困难,推测为迷走神经、舌咽神经障碍,但重要的是要确认右侧的软颚麻痹。如只根据本病例的病史,就能推测为右侧延髓背外侧部障碍(Wallenberg综合征),则对神经疾病的诊断已达专科医生的水平。本例中的右上、下肢的运动障碍当然是小脑性运动失调。第101页，共143页，星期日，2025年，2月5日脊髓损害的病变部位,根据感觉障碍的上限,推测在第4～第5胸髓水平。因是两侧性的运动、感觉障碍,诊断为同水平的横断性脊髓损害。因而,解剖学诊断病变在视神经和胸髓,病因诊断为脱髓鞘性,临床诊断为多发性硬化症。第60页，共143页，星期日，2025年，2月5日多发性硬化症是自身免疫性脑脊髓炎,在日本人中像本例这样的视神经和脊髓中出现脱髓鞘病灶的最常见。在多发性硬化症中,如本例这样两侧性神经炎和横断性脊髓炎在数周内相继发生时,更称为Devic病。第61页，共143页，星期日，2025年，2月5日例题4:62岁,男性。病史:约半年前开始出现右手震颤,并逐渐加重。2、3个月前开始脱、穿衣动作缓慢,最近不能自由翻身。而且,步行时两下肢不听使唤,有时被绊倒。家族中无同样的病例。病因诊断是什么?第62页，共143页，星期日，2025年，2月5日解答4:半年前开始出现震颤及身体活动不便,并逐渐进展。像这样经过数月以上的进展多为变性疾病。肿瘤性疾病也呈进行性经过,但症状迅速加重,通常为亚急性经过(数周～数月以内症状完成)。遗传性和变性同样呈慢性进行性。本例怀疑为变性或遗传性,但没有家族史，遗传病的可能性就相对变小。第63页，共143页，星期日，2025年，2月5日神经学所见:智能正常。颜面部表情呆板,言语声小