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时间反复无常，鼓着翅膀飞逝病历书写基本规范心内科

病历书写基本规范

黔西南州人民医院心血管内科

付星

目录

本要求

二章住院病历书写要求及内容

3第三章心血管内科专科病历

第四章注意事项

第

基本要求

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、

辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动

获得有关资料,并进行归纳、分析、整理

形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵

循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第一条

病历书写中涉及到日期记录,统一采

用公历制,按年、月、日顺序书写,时间

书写采用24小时制,度量单位采用法定计

量单位,书写时一律采用国际符号。

第二条

病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称也可以使用外文。

第三条

卫生部颁布的“病历书写基本规范(试行)”

第一章第四条:“住院病历书写应当使用蓝黑

碳素墨水,门急诊病历和需要复写的资料可以使

用蓝或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择

种颜色的笔,避免一份病历甚至一种记录使用

两种以上颜色的笔。

第四条

病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述正确,

语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时

应当用双横线划在错字字体上,正确字接着写

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如

果每篇幅出现三处或以上修改现象时,应重新抄

写。但注意一定要在病历复印前重抄。

第七条

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,参加抢

救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记,

并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。

(不一致后果可能导致医疗纠纷

41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬45、自己的饭量自己知道。——苏联