高血压的诊断思路.ppt

3.复合血管多普勒超声肾动脉结构、血流动力学参数结合卡托普利提高敏感性（95%）、特异性(90%)，对诊断肾动脉主干病变意义大优点：非创伤性，无需停药不接触射线及造影剂不受肾功能状况影响适用于随访（如介入治疗后）缺点：其敏感性、特异性取决操作者肥胖或肠道气体过多时影响检测第23页，共61页，星期日，2025年，2月5日4.核素检查：肾图(肾血流)核素摄取率下降，占整个肾功能＜40%；峰时延长＞5min；两侧同位素排泄时间差＞5min，ERPF降低肾动态显像患侧肾动脉灌注减少,而且显影延迟；早期肾实质影像小而放射分布少，显影和消退均延迟；患侧GFR降低第24页，共61页，星期日，2025年，2月5日典型的肾动脉狭窄单侧ERPF、GFR降低，健侧代偿性升高*双侧肾动脉狭窄无意义严重肾功能损害时，可出现假阴性同时也受年龄因素等影响*核素肾图ERPF、GFR的特异性差不能做病因诊断核素+卡托普利加重病侧肾脏缺血，使ERPF、GFR改变更明显，故可提高对单侧肾动脉狭窄的特异性第25页，共61页，星期日，2025年，2月5日5.影像学检查：1）腹部X线平片及静脉肾盂造影：肾脏大小及轮廓；显影延迟/不显影，病变肾造影剂过度浓缩。缺点：敏感性、特异性低造影剂的肾毒性双侧病变无法诊断*不作为常规筛选试验当ERPF或GFR单侧降低，需与单侧肾脏病变如单肾发育不良、慢性肾盂肾炎、肾结核、尿路梗阻鉴别时有重要价值。第26页，共61页，星期日，2025年，2月5日2）螺旋CT或MRA：敏感性98%-100%，特异性70%-96%，是最有效的无创性检查。MRA：肾A远端病变、肾内A、副肾A的病变检测不清造影剂肾损伤，肾功能损害或老年宜用MRA螺旋CT：MRA禁忌时（心脏起搏器、除颤器等）选用肾功能不好时，螺旋CT的敏感性、特异性差第27页，共61页，星期日，2025年，2月5日6.分侧肾静脉PRA比值：1）两侧PRA比值≥1.52）（肾静脉-下腔静脉）/下腔静脉＞30%时提示有肾动脉狭窄当用卡托普利激发，敏感性及特异性增加第28页，共61页，星期日，2025年，2月5日7.动脉造影及数字减影选择性造影术（DSA）金标准指征：1）高度怀疑肾血管性高血压2）需要外科手术或介入治疗第29页，共61页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断1）更年期高血压2）老年性高血压3）嗜铬细胞瘤4）与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别先天性肾发育不全、慢性肾盂肾炎梗阻性肾脏疾病晚期（如返流性肾炎）、慢性间质肾病等尿路结石引起的肾功能减退第30页，共61页，星期日，2025年，2月5日肾血管性高血压的病因鉴别（一）动脉粥样硬化（二）大动脉炎（三）先天性纤维肌性发育不良第31页，共61页，星期日，2025年，2月5日三、原醛的诊断与鉴别定义：由于肾上腺皮质球状带腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分泌醛固酮，促进肾皮质集合管Na+的重吸收，造成潴钠排钾第32页，共61页，星期日，2025年，2月5日原发性醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿高血压、低血钾病理表现肢软、夜尿多口渴、心电图改变辅助检查定位定性第33页，共61页，星期日，2025年，2月5日典型的原醛，Aldo自主分泌增多，不被高钠抑制；血容量及细胞内钠浓度增加，致高血压；尿钾增多、低血钾；钠潴留及血容量增多，使肾球旁细胞与致密斑细胞PRA分泌受抑，且不被立位、低钠激发。第34页，共61页，星期日，2025年，2月5日原醛的定性诊断：准备停用影响检查结果的药物①降压药:尤其利尿药②其它药物：如噻庚啶、激素等停药时间一般为1周至1个月以上。如血压过高,可用异搏定、α受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）第35页，共61页，星期日，2025年，2月5日（一）低血钾、高尿钾低血钾时，尿钾排泄＞30mmol/24h，为尿钾排出增加。当血钾正常低值，高钠饮食后1）尿钠接近250mmol/d时，当血钾正常，则