IFI诊断标准与治疗原则课件.ppt

卡泊芬净所有的改变均发生在β分布相，即环孢霉素改变了卡泊芬净分布进入组织的过程，大鼠模型显示卡泊芬净在肝脏的水平显著降低，但是与肝组织的结合并未改变，说明卡泊芬净的肝摄取过程被环孢霉素A抑制。**1、下呼吸道感染：主要标准：CT检出以下任何1种渗出征象：光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔。次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困难等）。

2、鼻及鼻窦感染：主要标准：影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染（窦壁侵蚀，或感染突入临近部位，及颅骨基底部位的广泛破坏）。次要标准：（1）上呼吸道症状（流涕，鼻塞等）；（2）鼻溃疡，鼻黏膜结痂，鼻衄；（3）眶周肿胀；（4）上颌窦压痛；（5）硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。

3、中枢神经系统感染：主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染（从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎；颅内脓肿或梗死等）。次要标准（脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞）：（1）局灶性神经症状和体征（包括局灶性癫痫，偏瘫和脑神经麻痹等）；（2）精神改变；（3）脑膜刺激征象；（4）脑脊液生化学检查和细胞计数异常。微生物学标准：（1）痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌（包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等）或新生隐球菌阳性；（2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈真菌阳性；（3）痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查，发现曲霉菌或隐球菌；（4）支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性；（5）血液呈隐球菌抗原阳性；（6）无菌体液中，经直接镜检或细胞学检查，发现除隐球菌外的其他真菌；（7）未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性；（8）未留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；（9）血培养呈酵母菌阳性；（10）肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中（血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等）无法培养出任何致病细菌。预防治疗：指在真菌感染高危的患者中，预先应用抗真菌治疗。适合进行预防性治疗的患者群包括：接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者、淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者以及重症再生障碍性贫血等。预防治疗的疗程取决于宿主危险因素的改善。虽然两性霉素B是侵袭性真菌感染的标准治疗，但是由于其毒性，并不适合在预防阶段应用。氟胞嘧啶的抗菌谱相对较窄，同时它具有明显的毒副作用，且单药使用易出现耐药。预防阶段比较合适的药物是米卡芬净和氟康唑，而具体选择应根据院内真菌、药敏及耐药的情况而定。经验治疗：IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡。为此，经验性抗真菌治疗显得尤其重要。经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7d无效者，或者起初有效但3～7d后再现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。

在经验性治疗一般选择抗菌谱较广的抗真菌药物如米卡芬净、卡泊芬净、两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑。，但米卡芬净所拥有的理想的广谱抗菌活性和安全性使其成为更为合适的经验性治疗的首选药物。近年来血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者的IFI中，曲霉菌和非白色念株菌感染的发生率明显上升，而白色念珠菌感染则有所下降，氟康唑不适合作为经验治疗的可选药物，而应选择药物价值/效能以及药物安全性选择药物。

推荐治疗药物：米卡芬净、两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。真菌感染的再次预防（SAP）是指对既往有确诊或临床诊断IFI病史的血液系统疾病患者，在真菌感染达到完全或部分缓解后再接受免疫抑制剂（入再次化疗）或造血干细胞移植时，给予更为光谱的抗真菌药物以预防真菌感染的复发。起始时间为巩固化疗前1—2天、预处理开始时（移植前8—10天）。结束时间为化疗后患者粒细胞缺乏状态恢复（中性粒细胞〉0.5×109/L)；移植后至少3个月或至停用免疫抑制剂。推荐治疗药物：米卡芬净、两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。***有医生表示他们医院用伊曲康唑预防治疗，希望了解米卡和其他广谱抗菌药物的比较**两药日治疗费用相对，效价比差别如此之大的原因？（氟康唑治疗组更多因预防失败导致的－－－－－）真菌细胞壁厚约100~250nm,它占细胞干物质的30%。细胞壁的主要成分为多糖，其次为蛋白质、类脂。在不同类群的真菌中，细胞壁多糖的类型不同。真菌细胞壁多糖主要有几丁质(甲壳质)、纤维素、葡聚糖、甘露聚糖等，这些多糖都是单糖的聚合物，如几丁质就是由N-乙酰葡萄糖胺分子，以b-1，4葡萄糖苷键连接而成的多聚糖。低等真菌的细胞壁成分以纤