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**市中心医院药物临床试验机构

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知情同意书·知情告知页

亲爱的患者：

您的医生已经确诊您患有____________疾病。

我们将邀请您参加一项__________药物的试验性治疗研究，并将与__________药物进行比较，以观察他们对于__________病的疗效和安全性。这两种药物是通过_______途径给药。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定。

研究背景和研究目的

目标疾病的常规治疗方法介绍。

试验药物的介绍：适应症，治疗特点（包括文献、传统经验、临床前药效、毒理研究结果的概述），以说明这是邀请受试者参加研究的理由。对照药物的介绍：治疗特点，包括文献、传统经验、临床疗效和副作用。本研究的目的是为了评价__________药治疗____________病________证的有效性和安全性，其研究结果将用于申请新药生产注册。本研究将在____________、____________研究中心进行，预计有_____名受试者自愿参加。本项研究已经得到国家药品监督管理局批准。____________伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。

哪些人不宜参加研究

排除标准（节选）

如果参加研究将需要做以下工作：

在您入选研究前，您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查。

您需要做________________________________________________等理化检查。

若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究(按随访时点详细陈述治疗及各检查项目)

研究开始将根据计算机提供的随机数字，决定您接受____________或____________治疗。参加这项研究的患者分别有_____%的可能性被分入这两个不同的治疗组。您和您的医生都无法事先知道和选择任何一种治疗方法。治疗观察将持续_____天。

治疗后第___天：您应到医院就诊，并如实向医生反映病情变化，医生将收集您的病史及体检结果。治疗后第___天：这时候研究结束了。您应到医院就诊，医生将询问记录您病情的变化，给您做体格检查，还将做_________________________________等理化检查。

需要您配合的其他事项

eq\o\ac(○,1) 您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起作用。

eq\o\ac(○,2) 您必须按医生指导用药，并请您在每次服药后及时、客观地在“服药记录卡”中记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物和包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。

③在研究期间您不能使用治疗___________病的其它__________药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。关于饮食、生活起居的规定。

参加研究可能的受益

您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发出一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。

您将在研究期间获得良好的医疗服务。

参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便

所有治疗药物都有可能产生副作用。详细描述试验药物、对照药物的副作用，包括临床前毒理试验提示可能的副作用。

如果在研究中您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断和医疗处理。

医生和申办者_________________________________将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与试验药物有关。申办者将对与试验相关的损害提供治疗的费用及相应的经济补偿，这一点已经在我国“药物临床试验质量管理规范”中作出了规定。

您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或带来一定的不方便。

有关费用

______________________________________（申办者）将支付您参加本项研究期间所做的与研究有关的检查费用，随访时的挂号费，并免费提供研究用药，研究结束后您将得到因参加临床试验的交通补偿费__________元。外地患者的往返交通费将实报实销。

如果发生与试验相关的损害，申办者将支付您的医疗费用