病历汇报—特殊TIA—内囊预警综合征1例.pptx

;男，62岁。

主诉：反复发作右侧肢体麻木无力7小时，持续不缓解3小时40分。

现病史：患者7小时前(晨7点)无明显诱因突发右侧肢体麻木无力，可以持物行走，半分钟左右完全缓解，无言语不清，未在意；分别于9：00、9:30、11:30多次发作，性质同前，3小时40分钟前（11:50）患者再次发作以上症状，持续不缓解，伴言语欠清，发作过程中轻度头晕，轻微恶心未吐，速来我院急诊，完善头CT检查：未见异常，以“急性缺血性脑血管病”收入院，病来无意识障碍及抽搐，无发热，无胸闷气短，未进食，二便无异常。

;既往史：有强直性脊柱炎病史30年；高血压病史11年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪降压治疗，血压控制在140-150/80-100mmHg左右,诊断糖尿病10天，餐后血糖升高为主，未用药，有头孢类药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每天约20支，偶有饮酒史.

家族史：否认家族性遗传病

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体格检查：体温：36.4℃，呼吸：18次/分，血压：139/91mmHg，心率：74次/分，律齐；神清，言语欠清，轻度构音障碍，高级皮层功能正常，眼动充分，无眼震，面纹对称，伸舌居中，咽反射正常，悬雍垂居中，颈软，心肺听诊未闻及异常，腹软，四肢肌力：左侧V级，右肢V-级，四肢腱反射对称减弱，深浅感觉无异常，双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验稳准，Babinski征（-，+），chaddock征（-，+），Kernig征（-）。

NIHSS评分：1分（构音障碍），洼田饮水试验：I级，日常生活能力评定：1分。

;头CT检查：未见异常

心电图：窦性心律，79次/分

随机血糖：9.3mmol/L

血常规、肝功、肾功、血离子、凝血四项正常。;入院前头CT未见异常;定位诊断：右侧肢体肌力V-级，Babinski征（L：-，R：+），chaddock征（L：-，R：+），定位于左侧锥体束；言语欠清，轻度构音障碍，无咽反射异常，考虑为锥体束受累所致；患者神志清，无凝视、无失语，无皮层受累，不支持大血管病变，无典型球部症状、无复视、明显头晕感，不支持脑干病变，发病时右侧肢体瘫痪均等，虽有麻木感，但查体无痛觉减退，无偏盲，定位于椎体束走形密集区域，内囊后肢中间部分可能性大，结合症状刻板式发作，综合定位于：左侧??脑中动脉穿支血管。

定性诊断：中老年男性，既往有高血压病、糖尿病、长期吸烟等脑血管病易患因素，此次急性起病，出现阵发性右侧肢体麻木无力，症状刻板式发作，持续时间短暂，可以完全缓解，先期为TIA，多次发作后症状持续3小时余不缓解，头CT除外脑出血，诊断急性脑梗死，病因为动脉粥样硬化，TOAST分型：小动脉闭塞型。;;头DWI：左侧基底节区似有小斑片状略高信号（发病6小时）;头MRA未见异常;;;复查头CT：未见出血；

NIHSS评分：1分

给予双抗治疗：

拜阿司匹林0.1日一次口服

波立维首日300mg

后续75mg日一次口服。;;入院第4-5天患者经扩容治疗症状仍反复发作，每次持续10分钟至1小时不等，发作时伴言语笨拙，行走费力，每天发作7-8次，调整治疗方案，停用拜阿司匹林、依达拉奉，给予阿加曲班抗凝治疗，继续给予波立维抗血小板聚集治疗。

完善头颈CTA检查。;颈CTA扫描:右侧颈内动脉起始段钙化斑块，管腔局限性轻度狭窄；左侧颈内动脉C5段钙化斑块，管腔轻度狭窄；左侧椎动脉起始段非钙化斑块，管腔局限性轻度狭窄，颈部血管动脉硬化并轻度狭窄

;入院第6日，泵入阿加曲班后右侧面部及右侧上肢阵发性麻木、言语笨拙发作6-7次，每次持续2-5分钟左右，无肢体无力发病严重程度及每次发作时间变短。但仍然反复发作的TIA症状目前检查尚不能解释，遂复查头DWI、完善磁共振灌注成像，追问病史患者既往10余年前曾有房颤2次发作（阵发性），溶栓后心电监测72小时未见房颤心律。进一步完善24小时动态心电图，心脏彩超：左室舒张功能减低。空腹血糖：5.7mmol/L，餐后2小时血糖：6.8mmol/L。完善脑电图检查。;脑功能成象（ASL）3.0T:脑灌注成像示：脑组织对称，未见明确异常高灌注区及低灌注区。脑沟、脑裂增宽。脑灌注成像未见明确异常改变。;复查头DWI报告未见异常;阿加曲班一疗程结束，症状好转，发作5次，表现同前，多瞬间缓解，仅1次持续约5分钟，未影响行走，言语恢复正常，无心前区不适，血压：135/75mmHg，心率：66次/分，

停用所有静点药物观察。

停止静点药物治疗观察2天，患者先前症状无发作，言语及右侧肢体活动正常。

结合上述所有检查及治疗，考虑患者为特殊TIA-内囊预警综合征。

;内囊预警综合征定义：

1993年，澳大利亚学者Donnan等首次报道一种特殊类型的短暂性脑缺血发作（transientisc