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结核肾切除术中难点处理2025

结核性无功能肾或脓肾在肾切除术中存在比肾癌根治术中更广泛的纤维

化和粘连，造成手术并发症如大出血、肾脓肿破溃等的发生率增加。

虽然术中不需遵守肾癌根治术中的“无瘤“原则，但是，结核肾脓肿的破

溃也可导致腹膜后结核性脓肿、血行播散性结核病等严重并发症的发生，

甚至危及患者生命。

我们十余年来，进行了结核性无功能肾或脓肾切除术100余例，积累了一

些肾结核术中难点处理的一些经验和心得，现分享如下。

1术前明确诊断和充分的术前准备

据报道，近年来，不典型肾结核的发病率升高，湿诊和误诊常有发生，导

致了严重的后果，应当引起高度重视。

该类患者没有典型的重度尿频、尿急，只表现为轻微的腰痛、血尿、尿频，

甚至没有任何症状，仅有一些影像学的改变。

研究发现，泌尿系CT、血T-SPOT.TB（结核感染T细胞斑点检测）和

一次新鲜晨尿的GeneXpertMTB/RIF（利福平耐药

24小时尿沉渣或第

实时荧光定晕核酸扩增技术）有助千提高不典型肾结核的诊断率。

术前2-4周的规范、联合、敏感的抗结核药物的治疗是必要的，这可以预

防和减少术中结核性血行播散等严重并发症的发生。

再者，术前充分的知情同意，告知相关的手术风险和并发症，包括手术时

间较长、术中大出血和输血、术后肾功能衰竭需要血液透析等，是减少医

疗纠纷的重要一环。

2肾周围粘连严重的处理

肾周广泛的重度的纤维化和粘连，是结核性无功能肾或脓肾的切除术最常

见的处理难点。

首先，组织层次不清，分离很困难，被膜下肾切除是可选择方案。切开增

厚纤维化的肾周筋膜和肾周脂肪袭，切开肾被膜即可显露与肾实质间的间

隙，沿此间隙中的肾实质表面分离，可避免术中迷失方向，尤其是在腹腔

镜手术中。

其次，纤维化的组织“厚＂、＂硬“、脆＂。术中感觉整个肾脏被厚硬的纤

维包裹和粘连，根本无法下手，下刀还容易渗血，偶尔切断小血管，断端

回缩还不容易止血。

不过，病变总有轻重，先从病变轻、避开大脓肿的局部进行分离和切开，

再逐渐转到病变较重的地方，一般在处理好病变轻的部位后，病变重的地

方也会柳暗花明。

分离肾上极粘连的时候沿着肾实质表面分离，避免损伤肾上腺。如果肾上

极存在脓肿，腹腔镜下手术要注意器械牵拉和分离的角度，防止肾实质破

裂，脓肿破溃。

第三，纤维粘连特别严重或出现不能控制的出血，不要犹豫，立即转开放

手术处理。

3肾蒂的处理

结核性无功能肾和脓肾的肾周虽然广泛粘连增厚，大部分隐藏在腹侧肾蒂

中的肾动静脉仍可以在腹腔镜下进行分离、结扎和切断，但部分患者的肾

脏动静脉几乎完全被纤维硬化的瘢痕组织包裹在内，就像钢筋埋藏在浇铸

的水泥中，单独分离很是棘手。由千纤维硬化的组织质脆，血管断裂后有

时候很难寻找回缩的血管断端和进行有效的止血。

我们10年来进行的100余例开放肾切除术的切口均为十二肋下腰部切口，

为了减少损伤，未进行过十一、十二肋骨切除，术后严重的伤口疼痛等并

发症明显减少。

在腹腔镜下可充分分离和显露动静脉的肾蒂，我们可在直视下以血管夹分

别夹闭和切断肾动静脉。

但左肾蒂以及肾蒂位置较高的患者在开放手术中直视下显露很困难，在腹

腔镜手术中发现肾蒂呈＂浇铸样”不能分离肾动静的时候也会出现肾蒂处

理困难的问题，我们会选择直线切割器缝切肾蒂，效果良好，既将低了肾

蒂处理不当导致大出血的风险，同时也避免了扩大手术切口和肋骨切除。

4输尿管的处理

在已完成的100余例结核性无功能肾或脓肾的切除术中，我们对输尿管下

段的处理均是最大限度的分离到近膀胱端后结扎切断，未进行下腹部的再

切口后行输尿管下段到膀胱壁的袖状切除。

术后继续规范抗结核治疗6-9个月，随访观察未出现残端输尿管结核的复

发。

5、术后伤口不愈的处理

结核肾切除术一般要比其他原因进行的肾切