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狂犬病暴露预防处置工作规范（2023版）

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医学生文献学习

狂犬病是重要的人兽共患传染病之一，病死率几乎100%。狂犬病为疫苗可预防疾病，是由狂犬病病毒属病毒主要是狂犬病病毒引起的，正确的狂犬病暴露预防处置可以有效预防人狂犬病的发生。自2007年以来，每年的9月28日（路易斯·巴斯德，狂犬病疫苗发明者去世纪念日）被列为世界狂犬病日。

狂犬病病毒属病毒是重要的嗜神经病原体。病毒通过咬伤或黏膜污染进入体内，可以在侵入部位组织复制，如在骨骼肌细胞内。然后，病毒到达运动或感觉神经元，并通过神经元连接和逆行轴突运输向上传播到中枢神经系统。病毒被传递到中枢神经系统后迅速复制传播，中枢神经系统的几乎所有区域都可能受影响。个体间无症状潜伏期的时长不同，一般为1~3个月，而有症状的临床期时长较短，约1周。狂犬病临床期间，病毒从中枢神经系统沿外周神经反向播散。急性全身性中枢神经系统功能障碍会导致致命后果。

狂犬病

依据临床表现，狂犬病分为狂躁型和麻痹型。典型的狂犬病临床经过为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、死亡。人狂犬病的最终结局通常是死亡，但是也观察到了非常罕见的狂犬病临床症状出现后存活的病例。狂犬病报告病例包括临床病例和确诊病例。

在自然界中，狂犬病病毒属病毒类型与特定的哺乳动物宿主有关，主要宿主动物是蝙蝠和食肉动物。在绝大多数情况下，其他种类哺乳动物的溢出感染往往会导致动物死亡而使传播链终止。

RABV（一种狂犬病毒）的情况例外，其分布较广，已将宿主范围扩大到食肉目和翼手目哺乳动物。犬是发展中国家人类感染最重要的储存宿主，而野生动物是发达国家的宿主。除了犬，几种蝙蝠，尤其是吸血蝙蝠，在美洲大陆人RABV传播中也发挥着至关重要的作用。其他家畜，包括牛、马、绵羊和山羊，偶发感染RABV并将其传播给人类。

我国是狂犬病流行国家，人狂犬病病例主要发生在犬的管理和免疫工作较薄弱的农村地区。通过系统性加强犬的管理和免疫工作，以及提升狂犬病暴露处置能力等措施，2007-2022年我国人间狂犬病发病数实现了16年连续下降，从3300例下降到134例，下降了96%。

狂犬病

第一章暴露等级判定和处置原则

第一章暴露等级判定和处置原则

2023年版规范强调分级是“狂犬病暴露等级”，而不是“狂犬病暴露伤口分级”。暴露等级综合涵盖了受伤程度、受伤部位、伤者的自身免疫状态及致伤动物种类4个维度。

1.受伤程度由轻至重分为皮肤完好、无明显出血的轻微抓伤擦伤、贯穿性皮肤咬伤或者抓伤等。

2.受伤部位分为皮肤和黏膜。黏膜暴露有患病风险，WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018版）》指出属于Ⅲ级暴露。此外，有研究发现头部、面部被狂犬咬伤发病率高，潜伏期短，是致死的重要危险因素，因此，头面部的Ⅱ级暴露需按照Ⅲ级暴露处置。

3.严重免疫功能低下者，例如未接受抗反转录病毒治疗（ART）或正接受ART治疗但CD4+T淋巴细胞（CD4）计数未达标准的HIV患者（5岁：CD4计数25%；≥5岁：CD4计数200个/mm3）［30］，Ⅱ级暴露需按照Ⅲ级暴露处置。

狂犬病暴露分级的更新要点

4.致伤动物按照传播狂犬病风险分为高风险动物、低风险动物和无风险动物。

（1）高风险动物包括犬、猫、野生食肉哺乳动物（如狐、狼、豹、熊、鼬獾、貉子等）以及蝙蝠，此类动物传播狂犬病的风险较高。有狂犬病可疑症状或风险因素的犬，如伤人后犬死亡、未激惹情况下主动攻击人、流浪犬、一犬伤多人、未接种兽用狂犬病疫苗等风险高于无上述症状或因素的犬。WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018版）》指出，蝙蝠咬伤或抓伤不易观察或检测到，与蝙蝠有直接接触的暴露均属于Ⅲ级暴露。美国得克萨斯州卫生服务部门规定，接触蝙蝠，无论是否存在咬伤、抓伤或黏膜接触，都要接种狂犬病疫苗和使用被动免疫制剂。

（2）低风险动物包括饲养的家畜（如牛、马、猪、羊等）、兔及啮齿类，此类动物传播狂犬病的风险极低，除该地区发现此类动物有传播狂犬病的事件发生或不明原因死亡，被此类动物致伤后一般无需进行暴露后处置。目前尚未发现人咬伤后出现狂犬病传播的病例，因此人咬伤后一般也无需进行暴露后处置。

（3）无风险动物包括鸟类（如鸡、鸭、鹅等）、鱼类、爬行类等非哺乳动物，目前为止未发现此类动物自身携带RABV，被其致伤后无需进行暴露后处置。

（4）关于“十日观察法”在我国的应用。WHO在各类文件中多次提及“十日观察法”，其对于消除“恐狂症”患者的心理负担有积极意义。我国目前仍属于犬传人狂犬病流行地区，动物狂犬病疫苗接种率相对较低，结合狂犬病病死率几乎100%的特点，我国不能完全参照狂犬病非流行地区的“十日观察法”应用策略。目前我国对“十日观察法”的应用建议：暴露于高风险动