椎管内注射方法及药物选择.pptVIP

适应证：不合作的小儿及精神病患者。②感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。③有凝血障碍者。④有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。⑤严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血管功能十分低下。⑥脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一1，阿片01药02氯胺酮03乐定04唑安定05二、常用局麻药特点ProcineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacainepKa98.57.98.18.1分配系数0.024.12.927.5蛋白结合率5.875648594强度低高中高高毒性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻无0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持续T45~60120~18060~1205~7h5~7hMaxdose（不包括表麻和脊麻）1000mg75mg400－500mg150mg200mg14mg/kg1~1.2mg/kg7mg/kg2mg/kg3mg/kg硬膜外激素注射（ESI）1953年Lievre等首先应用氢化可的松硬膜外注射治疗背痛和坐骨神经痛ESI现广泛用于各种脊柱病变引起的背痛，包括神经根病变、椎管狭窄、椎关节强直等椎管内注射方法及药物选择在疼痛治疗中的应用

椎管内注射包括硬膜外蛛网膜下腔骶管腔阻滞脊柱和椎管四个生理弯曲椎管上至枕骨大孔，下至骶管裂孔棘上韧带棘间韧带黄韧带韧带脊髓下端成人L1椎体下缘、新生儿L3下缘硬膜外腔：上止枕骨大孔，下至骶裂孔蛛网膜下腔终止S2水平（硬膜囊）硬膜下腔01030204脊髓、脊膜和腔隙硬根膜、根蛛网膜和根软膜骶管01C8/T12/L5/S5/CO1，共31对02前根：运动神经和交感神经传出纤维（骶段为副交感传出）03后跟：感觉和交感神经传入纤维（骶段为副交感传入）04阻滞次序：交感、副交感，感觉，运动脊神经椎管内麻醉生理成人120～150ml，脊蛛网膜下腔25～30mlpH7.35，比重1.003～1.009压力侧卧70～170mmH2O，坐位200~300mmH2O腰麻直接作用脊神经根和脊髓表面蛛网膜绒毛椎旁阻滞直接渗透脑脊液药物作用部位1皮肤痛觉消失的范围阻滞作用和麻醉平面呼吸：膈神经（C3～5）未被阻滞即可保持基本通气循环：低血压、心动过缓其他：迷走神经亢进、胃肠蠕动增加、诱发恶心呕吐、尿潴留椎管内麻醉对机体的影响2蛛网膜下腔阻滞（spinalblock）局麻药比重麻醉平面：达到或低于T10为低平面，达到和高于T4为高平面给药方式分类椎间隙选择：L3～4体位直入法、侧入法腰脊椎穿刺术壹贰脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为：神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍；神经根损伤后感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面，C〈1Seg;上T〈2Seg;下T〈3Seg。分类硬膜外穿刺术黄韧带：阻力消失法、毛细管负压法间隙选择、导管置入常用药物试验剂量容积大麻醉平面调节局麻药容积穿刺间隙、导管方向注药方式病人体质骶管穿刺术