护理安全警示教育课件.pptVIP

上报程序：护士→护士长（或医师）→大科护士长（必要时报告科主任）→护理部→必要时报告主管院领导主动上报不良事件奖励20元/例，对发生护理安全隐患及时上报，及时杜绝护理不良事件发生，避免造成损害，个人或科室奖励100元。个人如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关奖惩条例处理。科室不及时报告不良事件每例扣科室护理质量分2分，扣罚当事人100元。奖惩各科室建立《护理安全（不良事件）记录本》，填写不良事件登记表，科室及时组织科内人员讨论，从中总结经验，吸取教训，提出防范措施，登记表交护理部，同时在院内网-医院综合信息管理平台-网络直报平台上报；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把处理意见反馈给科室，科室一周内将报告表复印一式三份，科室保存、大科保存、护理部保存各一份。不良事件定义医疗安全不良事件是指在医疗机构活动中，任何可能影Ⅱ向患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中，任何可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担、可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件等级划分01护理安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：02级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。03级事件（不良后果事件）：在疾病护理过程中是因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，不正确使用易致过敏性药物。级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。1级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。2STEP1STEP2STEP3不良事件性质划分隐患：由于及时发现错误或危险因素，但未形成事实。意外：护理人员执行了相关规章制度规程、评估、宣教、措施到位、主要由于患者或疾病本身造成的患者机体与功能损害。护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或己发生在患者身上，未造成直接或间接不良影响。该药品为规格50ml的“0.9%氯化钠注射液”，生产企业为广西裕源药业有限公司，瓶身外标签上注明了生产日期为2016年8月7日，有效期至2018年7月。有数名患儿在医院注射了这一刚过期药品。接到患者家属反馈后，医院采取了一系列紧急措施，立即停止使用这一批号的“0.9%氯化钠注射液”，对未启封的过期药品进行了封存，并在全院开展针对误用过期药品的大排查，经排查后发现，医院只有儿科误用了过期“0.9%氯化钠注射液”。市食品药品监督管理局、市卫计委等有关部门迅速介入调查。截至目前，注射了过期药品的患儿，在临床观察中尚未发现不良反应。初步查明，该科室先期预领了该药品存放在科室内备用。用至今年7月底还剩余30余小瓶，因工作疏忽，儿科没有发现剩余的30余小瓶已过期，继续顺延使用了过期的“0.9%氯化钠注射液”。针对抚州第五医院使用过期药品事件，抚州市卫计委作出了处理意见：除责令抚州第五医院限期改正外，该医院从副院长到护士，一批涉及人员均被处理。2018年8月14日，抚州第五医院违规使用过期生理盐水对患儿进行治疗事件，经核查情况属实。根据《医疗质量管理办法》《护士条例》《江西省医疗机构管理条例实施办法(暂行)》等有关法律法规，作出如下处理：01责令抚州第五医院限期改正，于2018年9月1日内整改到位，逾期仍未整改的，将依法依规给予停业处理。02对抚州第五医院使用过期生理盐水对患儿进行治疗，违反卫生法律法规的情况，临川区卫生计生综合监督执法局已受理立案，正在处理过程中。01责令抚州第五医院董事会对医院法人代表、院长予以警告处理。02责令抚州第五医院董事会免去分管医疗质量安全副院长、分管药品质量安全副院长、护理部主任的职务。03责令抚州第五医院董事会对药剂科副主任、儿科护士长予以撤职处理。01对抚州第五医院儿科6名护士暂停其6个月执业活动。02对以上人员，按照医院有关制度，予以相应的经济处罚。03从分管相关业务的副院长到儿科护士长，全部免职，儿科6名护士同时停止其执业资格长达6个月，并处以相应经济处罚！这一决定令人触目惊心！处理意见同时责令医院进行整改，解决系统上存在的问题，制定相应的规范，否则，将作停业处理。例2：事件经过：2018年1月25日14：30，儿科急诊输液1名4岁患儿共要输2瓶液，当时已滴完第1瓶药液，护士1从治疗室取出1瓶0.9%氯化钠注射液50ml，未核对病人信息和瓶贴内容就直接给患儿接上了，约10分钟护士2准备为急诊