病历书写、临床思维及临床诊断.ppt

体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：第23页，共40页，星期日，2025年，2月5日实验室检查结果三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查第24页，共40页，星期日，2025年，2月5日摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情第25页，共40页，星期日，2025年，2月5日摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断第26页，共40页，星期日，2025年，2月5日临床思维与诊断步骤第27页，共40页，星期日，2025年，2月5日诊断步骤 1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性第28页，共40页，星期日，2025年，2月5日第1页，共40页，星期日，2025年，2月5日概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。第2页，共40页，星期日，2025年，2月5日概述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。第3页，共40页，星期日，2025年，2月5日概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）第4页，共40页，星期日，2025年，2月5日病历书写的基本要求内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。第5页，共40页，星期日，2025年，2月5日完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度第6页，共40页，星期日，2025年，2月5日完整病历的格式（二）主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史第7页，共40页，星期日，2025年，2月5日完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2．医师签名：