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医疗美容服务项目顾客知情同意协议书

合同编号：__________

甲方（医疗美容机构）：

机构名称：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

机构资质及相关证书：____________________

乙方（顾客）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

一、前言

1.1协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容服务项目中的权利和义务，保证乙方在充分了解服务内容、风险及预期效果的基础上，自愿选择并接受甲方提供的医疗美容服务。

1.2适用范围

本协议适用于甲方为乙方提供的各项医疗美容服务项目，包括但不限于整形手术、皮肤美容、注射美容等。

二、服务项目信息

2.1服务项目明细

甲方将为乙方提供以下医疗美容服务项目：

[具体项目名称1]

[具体项目名称2]

[具体项目名称3]

（可根据实际情况详细列出服务项目）

2.2项目预期效果

甲方将根据乙方的个人情况和需求，为乙方制定个性化的医疗美容方案。通过实施上述服务项目，预期达到以下效果：

[预期效果1]

[预期效果2]

[预期效果3]

（需明确说明每个项目的预期效果）

2.3可能存在的风险及并发症

任何医疗美容服务都存在一定的风险和并发症，乙方在接受服务前应充分了解。以下是可能出现的风险及并发症：

[风险及并发症1]

[风险及并发症2]

[风险及并发症3]

甲方将采取合理的措施尽量降低风险的发生，但不能完全排除其可能性。乙方应在充分了解风险的基础上，自愿决定是否接受服务。

三、顾客基本信息

3.1顾客个人信息

乙方应如实提供以下个人信息：

姓名：[乙方姓名]

性别：[乙方性别]

身份证号码：[乙方身份证号码]

联系方式：[乙方联系电话]

地址：[乙方联系地址]

3.2健康状况告知

乙方应如实告知甲方自己的健康状况，包括但不限于：

过往病史

过敏史

正在服用的药物

乙方应保证所提供的健康信息真实、准确。如因乙方隐瞒健康状况导致的不良后果，由乙方自行承担责任。

四、医疗美容机构信息

4.1机构名称、地址、联系方式

机构名称：[甲方机构名称]

地址：[甲方机构地址]

联系方式：[甲方机构联系电话]

4.2机构资质及相关证书

甲方具备合法的医疗美容机构资质，拥有相关的执业许可证和专业技术人员。甲方将向乙方提供相关资质证书的复印件，以供乙方查阅。

五、服务费用

5.1费用明细

乙方所接受的医疗美容服务项目费用如下：

[项目名称1]：费用为[具体金额1]元

[项目名称2]：费用为[具体金额2]元

[项目名称3]：费用为[具体金额3]元

（详细列出各项服务项目的费用）

总费用为：[费用总和]元

5.2支付方式

乙方可以选择以下支付方式：

现金支付

银行转账

第三方支付平台（如支付、等）

乙方应在签订本协议后的[具体时间]内支付总费用的[百分比]作为定金，剩余费用在服务项目完成后[具体时间]内支付。

5.3退费政策

如因甲方原因导致服务项目无法正常进行，甲方将全额退还乙方已支付的费用。如因乙方原因要求取消服务项目，根据服务项目的进展情况，甲方将按照以下退费政策进行处理：

在服务项目开始前[具体时间]内提出取消，甲方将退还乙方已支付费用的[百分比]。

在服务项目开始后但未完成前提出取消，甲方将根据服务项目的实际进展情况，扣除相应的费用后，退还剩余部分。

在服务项目完成后提出取消，甲方将不予退还费用。

六、服务流程

6.1术前准备

甲方将为乙方安排术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等，以保证乙方身体状况适合进行手术。

乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水、戒烟等。

甲方将向乙方详细介绍手术过程和注意事项，乙方应认真听取并签字确认。

6.2手术过程

甲方将安排具有相应资质的专业医生为乙方进行手术，保证手术操作符合相关规范和标准。

在手术过程中，甲方将严格遵守无菌操作原则，保证手术安全。

乙方应配合医生的操作，如保持正确的体位、遵守医生的指示等。

6.3术后护理

手术后，甲方将为乙方提供详细的术后护理指导，包括饮食、休息、伤口护理等方面的注意事项。

乙方应按照甲方的要求进行术后护理，如按时服药、定期复查等。

如乙方在术后出现异常情况，应及时联系甲方，甲方将根据情况进行相应的处理。

七、风险告知与预防措施

7.1潜在风险详细说明

感染