病历书写骨科.ppt

骨科

病历书写

概述

定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。

概述

病历的重要性：

1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；

2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；

3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；

4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。

概述

病历书写的种类：

住院病历

完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。

门诊病历（包括急诊病历）

病历书写的基本要求

内容要真实：

格式要规范：传统病历与表格式病历

描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。

填写内容要全面、及时：

版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）

一般资料

姓名性别

年龄婚姻

民族职业

籍贯住址

入院时间记录日期

病史叙述者可靠程度

完整病历的格式（二）

主诉

现病史

既往史

系统查询

个人史

婚姻史

月经史、生育史

家族史

一）病史

1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

完整病历的格式（三）

体格检查

专科情况

实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）

摘要

初步诊断:

1．

2．

医师签名：

系统查询

头颅五官

呼吸系统

心血管系统

消化系统

泌尿生殖系统

内分泌系统与代谢

造血系统

肌肉与骨关节系统

神经系统

精神状态

体格检查

生命体征：TPRBP

一般状态：发育、营养、神志、体位、表情

皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等

淋巴结:

头颅、五官：

头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、

角膜、瞳孔（大小、对光放射）

耳：分泌物、乳突压痛、听力。

鼻、副鼻窦：

口、牙、咽、扁桃体：

体格检查

颈、气管、甲状腺、颈静脉。

胸廓及