胸痛病例讨论.ppt

关于胸痛病例讨论第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日患者：36床性别：男，年龄：66岁?主诉：左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热6天。病例信息：第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日患者于6日前无明显诱因出现左侧胸痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色粘痰，多于活动后出现；伴发热，体温最高39.3℃；无咯血、呼吸困难，无下肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干，无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。现病史第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日就诊于社区医院，给予“头孢”抗感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓解，仍有心悸、胸痛，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠可，大便干涩，小便频率增多，体重起病以来无明显变化。现病史第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日糖尿病史10年，最高血糖16mmol/L，应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖,血糖控制不良。否认高血压、肝炎、结核病等病史。无药物过敏史。既往史第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日查体：1.患者有发热、咳嗽、咳痰等临床表现2.急诊CT：提示有肺部阴影诊断依据：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余无异常。第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日初步诊断：1.胸痛查因2.肺部感染第7页，共32页，星期日，2025年，2月5日拟诊讨论:1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰，多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰查脱落细胞、肿瘤标记物，必要时肺活检、PET-CT有助明确。第8页，共32页，星期日，2025年，2月5日拟诊讨论:2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、咯血、晕顾，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助明确。第9页，共32页，星期日，2025年，2月5日拟诊讨论:3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感，服用硝酸甘油类药物可缓解，行心肌酶学，心肌损伤标记物，ECG、冠脉256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。第10页，共32页，星期日，2025年，2月5日拟诊讨论：4.主动脉夹层瘤：患者可有突发胸痛、晕厥，主动脉增强CT成像、MRI有助明确。第11页，共32页，星期日，2025年，2月5日需做检查：三大常规、动脉血气分析、胸片、胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功能、双下肢深静脉B超、凝血功能、D-2聚体、生化、电子支气管镜、肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤标记物、CT肺动脉造影(CTPA)第12页，共32页，星期日，2025年，2月5日实验室检查：CRP:4.9mg/dl凝血：FIB：6.55—6.07g/L尿常规：WBC:291.1—142.8/ul，结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+，尿蛋白：+1—-，酮体：+-—-，血常规：-，心肌酶学：-，动脉血气分析：-。第13页，共32页，星期日，2025年，2月5日实验室检查：急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右肺中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑片状模糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋巴结部分钙化。胸部CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬化。腹部、双下肢B超、心电图未见明显异常。第14页，共32页，星期日，2025年，2月5日常见胸痛伴随症状及其临床意义第15页，共32页，星期日，2025年，2月5日进一步诊断：1.肺部感染2.主动脉粥样硬化诊断理由：1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬化高发人群，易感染2.患者CT、胸片发现病灶3.CRP:+4.抗感染治疗有效第16页，共32页，星期日，2025年，2月5日排外诊断及要点：1.肺癌：肿瘤标记物阴，肺部CT只见炎性小结节。2.肺栓塞：患者呼吸困难不明显。动脉血气分析阴，D-二聚体阴。3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心电图未见异常，心肌酶学、心肌损伤标记物MYO未见异常。4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT：未见真假两腔。第17页，共32页，星期日，2025年，2月5日下一步治疗1.肺部感染：继续抗感染治疗2.1.综合治疗（1）合理饮食，（2）坚持适量活动,（3）控制易患因素:如控制血糖