双向转诊合作协议书.docx

双向转诊合作协议书

甲方（转诊方）：

甲方名称：______

甲方地址：______

甲方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

乙方（接收方）：

乙方名称：______

乙方地址：______

乙方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

一、合作内容描述

1.转诊服务范围

甲方将患者转诊至乙方医院进行进一步诊断和治疗。

乙方应接受甲方转诊的患者，并提供相应的医疗服务。

2.服务质量要求

乙方应确保为转诊患者提供与医院等级和资质相符的医疗服务。

乙方需按照国家相关医疗标准和规范，对患者进行诊断和治疗。

乙方保证所提供的服务在正常使用条件下，不因服务质量问题导致患者病情恶化或不良后果。

二、患者数量与责任

1.患者数量

甲方预计将转诊的患者数量如下：

患者类型1：数量为______（单位）。

患者类型2（如有）：数量为______（单位）。

实际转诊数量以甲方最终书面通知为准，但通知应在患者就诊前______天（具体时长）发出。

2.责任划分

甲方负责患者的初步诊断和转诊决策。

乙方负责患者的接收、诊断和治疗。

乙方保证在患者治疗过程中，提供必要的医疗设备和药品。

三、合作期限与地点

1.合作期限

本合作协议自签订之日起生效，有效期为______年。

合作期满后，双方可根据实际情况协商续签。

2.合作地点

乙方医院作为合作地点，具体地址为______（详细地址）。

四、合作管理与费用

1.合作管理

双方应建立有效的沟通机制，确保合作顺利进行。

甲方和乙方应定期召开会议，讨论合作事宜和患者情况。

2.费用结算

乙方为甲方转诊患者提供服务时，按国家规定和双方协商的价格收取费用。

本合作协议材料总价预计为______元（大写：______），该总价根据预计患者数量和相应费用计算得出，最终总价以实际转诊数量和相应费用结算为准。

五、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

权利：

有权对乙方医院提供的医疗服务进行评估和监督，如发现服务质量不符合要求，有权提出改进建议或暂停转诊。

有权根据患者病情变化调整转诊计划，但应按照本合同约定的程序通知乙方。

义务：

在患者转诊至乙方医院后，甲方应配合乙方医院对患者进行进一步的诊断和治疗。

为乙方医院提供患者信息，包括病史、检查结果等，以便乙方医院进行有效的诊断和治疗。

2.乙方权利与义务

权利：

在按照合同要求提供服务后，有权要求甲方按照约定支付相关费用。

如因甲方原因导致转诊服务延迟或其他损失，有权要求甲方承担相应责任。

义务：

为转诊患者提供高质量的医疗服务，确保患者的安全。

保守患者的医疗秘密，未经患者同意不得向第三方泄露患者信息。

六、检验与验收

1.检验方式

乙方医院在患者就诊过程中，应对其提供的医疗服务进行自检，确保符合合同和服务标准。

甲方应在患者治疗结束后______个工作日内（具体时长）进行评估，可以采用抽样调查或全面评估的方式。

2.验收标准

验收标准以本合同约定的医疗服务质量要求、专业规范以及国家相关医疗标准为准。

如验收不合格，甲方应在评估后______个工作日内（具体时长）通知乙方，乙方应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）采取补救措施，如重新提供服务或退费等。

七、付款方式与期限

1.预付款

本合作协议签订后的______个工作日内（具体时长），甲方支付给乙方合同总价的______%作为预付款，即______元（大写：______）。

2.服务费用（如有）

根据患者接受服务的实际费用，在乙方医院提供服务后，甲方支付相应费用。具体费用由双方另行书面约定。

3.尾款

在乙方医院完成所有服务且经甲方评估合格后的______个工作日内（具体时长），甲方支付合同总价的尾款，即合同总价的______%，金额为______元（大写：______）。

八、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照合同约定支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

如甲方无故拒绝接受乙方医院提供的服务，应承担因此给乙方医院造成的损失，包括但不限于医疗费用、误工费用等。

2.乙方违约责任

若乙方医院未按照合同约定的时间、地点、数量或质量提供服务，每逾期一天，应按照合同总价的______%向甲方支付违约金；逾期超过______天（具体时长），甲方有权解除合同，并要求乙方医院返还已支付的款项，同时乙方医院应承担甲方因此遭受的全部损失。

如乙方医院提供的医疗服务不符合合同要求，应负责免费提供符合要求的医疗服务，并按照合同总价的______%向甲方支付违约金；如因服务质量问题给甲方患者造成损失，乙方医院应承