正确书写疾病诊断和主要诊断的选择.ppt

*临床表现临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。第23页，共33页，星期日，2025年，2月5日*临床表现也影响疾病编码

例如：1、下肢烧伤945.02、下肢烧伤Ⅲ度945.33、下肢烧伤Ⅲ度6%945.3948.1从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。第24页，共33页，星期日，2025年，2月5日关于正确书写疾病诊断和主要诊断的选择第1页，共33页，星期日，2025年，2月5日*凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-10的编码要求。第2页，共33页，星期日，2025年，2月5日*主要诊断的选择与填写要求1.突出治疗的疾病第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。第3页，共33页，星期日，2025年，2月5日*对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。第4页，共33页，星期日，2025年，2月5日*例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病第5页，共33页，星期日，2025年，2月5日*病案首页书写顺序A本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次要疾病在后C原发疾病在前，继发疾病在后D急性疾病在前，慢性疾病在后E后遗症在前，原手术或疾病史在后F危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花费医疗时间多的在前，少的在后第6页，共33页，星期日，2025年，2月5日*以上诊断情况分析，病人住院是为了治疗急性支气管炎，虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大些，但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为第一诊断填写在主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。例一冠状动脉硬化性心脏病糖尿病慢性肾炎急性支气管炎按要求填写急性支气管炎冠状动脉硬化性心脏病糖尿病慢性肾炎第7页，共33页，星期日，2025年，2月5日*例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。编码员仅给主要诊断编码。例二慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺源性心脏病心力衰竭心房纤颤按要求填写肺源性心脏病慢性支气管炎支气管哮喘肺源性心脏病肺气肿心力衰竭心房纤颤第8页，共33页，星期日，2025年，2月5日*如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断，即按单一原因（只选这第一诊断）就不能统计到急性心肌梗塞。冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况，入院治疗的应该是急性前壁广泛心肌梗死，后者作为主要诊断。冠状动脉硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。例三冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁广泛心肌梗塞心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ级缺血性脑病高血压按要求填写急性前壁广泛心肌梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ级缺血性脑病高血压第9页，共33页