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孕产妇、儿童健康管理抽查表
评价机构:
说明:评价期间为20XX年1月1日-12月31日,从基本公共卫生管理登记册等距抽取已结案的产妇健康管理10份(其中保证,受访产妇宝宝年龄在1岁以内,有5人受访,同时询问宝宝本机构体检情况;若为产检机构,抽查机构建档不能少于3份)和儿童健康管理档案15份(1岁以内5人,年龄1-3岁5人,3-6岁5人)了解辖区孕产妇和儿童接受健康管理服务情况,同时核查孕产妇和儿童的健康档案真实性和规范性,核查档案真实性时,总共抽查档案数:孕产妇档案数,受访数:;儿童档案数,受访数:。不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
问题(真实性核查)
孕产妇及所生儿童(年龄1岁以内)
孕产妇及所生儿童(年龄1-3岁以内)
3-6岁儿童
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3
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15
孕产妇姓名
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孕产妇联系电话
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1.联系结果:①联系上,接受访谈;②联系上,不接受访谈;③未联系上,电话错号/不存在
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2.若为电话随访机构:您在孕期接受过当地社区/乡镇卫生院提供的免费电话随访或体检服务吗?
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3.若为产检机构:您在孕期是否接受过下列服务?①产科检查(宫高、腹围、胎位、胎心率);②测量血压;③检测血红蛋白;④尿蛋白
①接受过;②未接受过,与记录相符;③未接受过,与记录不符;
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1=真实(与记录相符);2=不真实(与记录不符)
儿童姓名
4.核查宝宝的出生基本信息1=真实(与记录相符);2=不真实(与记录不符)
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5.分娩出院后一周内,是否按规范接受过社区/乡镇卫生院医务人员的免费访视服务?①到家里访视;②通过电话询问;③没有访视;④拒绝访视
1=真实(与记录相符);2=不真实(与记录不符)
6.核查在访视中/最近一次儿童保健中是否做过下列检查?(以下2项及以上与记录不符,视为不真实)①体重;②身长;③头围;④体格检查(皮肤、前囟、心肺、五官、口腔、胸腹、四肢、肛门/生殖器、佝偻病体征);⑤发育评估;⑥指导
1=真实;2=不真实
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7.核查是否按规范对6月以上儿童开展相应的中医药儿童保健服务1=开展;2=未开展
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8.核查档案真实情况:
孕产妇档案:1=真实;2=不真实(2.3.4任一项不真实,视为不真实,结束访谈)
儿童档案:1=真实;2=不真实(4.5.6任一项不真实,视为不真实,结束访谈)
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9.请问您听说过家庭医生签约服务吗?
1.听说过2.不知道(判定为“不知晓、未签约”,跳转12)
10.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗?
1.签过2.没签(不知道)(跳转12)
11.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗?(核对协议书内容,同时知晓“家庭医生和服务内容”判断为“知道”)
1.知道(回答正确)2.不知道(回答错误,跳转12)
12.家庭医生签约情况:
1.已签约2.未签约(9.10.11任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约)
13.你对基层机构提供的服务满意吗?
1=满意;2=不满意(不真实,视为不满意)
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问题(规范性核查)
1
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3
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5
6
7
8
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10
11
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13
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孕产妇:(14-20问)
14.档案中相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求?
1=是;2=否(视为不规范)
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15.是否按规范的要求,在孕期对孕妇进行了5次产前随访(孕早期至少1次,孕中期和孕晚期分别至少2次)1=是;2=否(视为不规范)
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16.核查第1次产前随访记录表是否规范。
产检机构:以下2项及以上空、漏、错项;未提供相关检查报告记录,视为不规范;①丈夫电话②孕周③预产期④孕产史⑤身高⑥体重⑦体质指数⑧血压⑨辅助检查⑩评估⑾指导⑿转诊⒀随访医生签名
非产检机构,以下2项及以上空、漏、错项,视为不规范;①随访日期②建卡机构③孕周④主诉⑤产检情况⑥分类⑦指导⑧转诊⑨随访医生签名
1=规范;2=不规范
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17.核查2—5次产前随访记录表是否规范
产检机构:以下2项空、漏、错项;未提供相关检查报告记录;视为不规范;①随访日期②孕周③血压④体重⑤宫高⑥胎位⑦血红蛋白⑧尿蛋白⑨分类⑩指导⑾转诊
非产检机构:以下2项空、漏、错项,视为不规范;①产检机构②随访日期③孕周④主诉⑤产检情况⑥分类⑦指导⑧转诊⑨随访医生签名
1=规范;2=不规范
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