标本标签粘贴错误的不良事件案例分析.docx

标本标签粘贴错误的不良事件案例分析

一、案例回顾

某日7:00，医生开医嘱，要求为监护室6床患者抽晨动脉血送检。由于1床患者也开有同样的医嘱，单独值班的夜班护士小张为节约时间，同时备好1床和6床抽动脉血物品。小张已工作5年，经判断6床患者病情较严重，对各项护理操作配合程度较低，操作较困难，故选择先为1床患者抽血。小张按照规章制度核对患者身份，成功抽取1床患者动脉血，粘贴好抽血标签后，在科室护工的协助下又抽取6床患者动脉血，并粘贴好抽血标签，将两位患者的动脉血标本在信息系统中扫描后送检。

10分钟后，检验科出具两位患者的动脉血气分析报告结果，医生发现6床患者的血气分析结果与昨日结果出入较大，立即