2017年普通高等学校招生考生体格检查表.docx

2017年普通高等学校招生考生体格检查表

填涂说明

填涂说明

1.请用黑色墨水笔填写；2.公章请盖在虚线圆框内；

1.请用黑色墨水笔填写；

2.公章请盖在虚线圆框内；

4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3,且不得出框；5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。

填写样例：

0口23456789

身份证号

体检序号

免冠二寸彩照

姓名

性别

婚否

既往病史

(由考生本人如实填写)

眼科

裸眼视力

右.

矫正视力

右□.□

矫正度数[

体检医师签名：

左□.

左□.□

矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

□(1正常，2其它)

色觉检查图名称：(1喻自萍，2其它)

单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)(能识别填1,不能识别填0)红[黄绿蓝L紫□

眼病

内科

血压

Kpa

体检医师签名：

发育情况

(1良，2中，3差)

心脏及血管

(1正常，2其它)

呼吸系统

(1正常，2其它)

神经系统

(1正常，2其它)

腹部器官

肝□厘米，性质(1正常，2其它)

脾厘米，性质□(1正常，2其它)

其他

外科

身高

□□□厘米

体重

□千克

体检医师签名：

皮肤

(1正常，2其它)

面部

(1正常，2其它)

颈部

(1正常，2其

它)

脊柱

(1正常，2其它)

四肢

(1正常，2其它)

关节

(1正常，2其

它)

其他

耳鼻喉科

听力

左耳(耳语)□米

右耳(耳语)□米

体检医师签名：

嗅觉

□(1正常，0迟钝)

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

□(1正常，2其它)

是否口吃

□

(1否，0是)

体检医师签名：

牙齿

(齿缺失————十—————)(1正常，2其它)

其他

肝功能

体检结论

转氨酶□(1正常，2其它)

乙肝表面抗原

□(1正常，2其它)

体检医师签名：

其他

胸部透视

□(1正常，2其他)

其他

体检医师签名

体检站意见体检医院或

该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》(以下简称《指导意见》)第一部分第□,L

□条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》第,二部分第条所列专

业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□,□,□,□,□,□条所列专业。

主检医师签名：体检医院或体检站(章)

年月日

人人文库

RENRENDOC.cOM下载高清无水印