2025年外科医疗质量管理持续改进方案.pdfVIP

臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥

外科医疗质量管理持续改进方案

外科医疗质量管理持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生

命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根

本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质

量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。

一、科室开展的医疗技术项目:

1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：

（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业

技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强

科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务

人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术

水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；

（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人

才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结

构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套

建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建

设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技

（5）术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；

医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技

术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防

医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以

人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有

好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作

好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达

到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切

实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作

为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更

能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值

诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

周一天门诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，

无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历

抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事

《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》故处理条

例》、

和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理

的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：科室

配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行

岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份

数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由

本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会

诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注

意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。

（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进行考