正压通气的合并症及其防治.pptVIP

*正压通气的合并症及其防治首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所黄克武肺气压伤（barotrauma）肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞肺萎陷伤（atelectrauma）肺容积伤（volutrauma）肺生物伤（biotrauma）2341呼吸机所致肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）肺泡上皮和肺血管内皮的损伤——弥漫性肺泡损伤（DAD）01肺泡上皮和肺血管内皮通透性↑02气体漏出03容积伤的病理-生理肺萎陷伤（atelectrauma）肺组织病理呈坏死性改变肺实质病变的不均一性通气量的大小 峰压切换过大通气的时间平均肺泡压过高通气频率分泌物滞留 年轻患者 VILI的危险因素VILI的诊断警惕：认识高危因素——尤其在人-机协调较差时查体X-线征象标记物合理设置压力报警限：plat30~35cmH2O调节呼吸机参数使气道压最低限制潮气量延长吸气时间（使用减速波）采用能发挥自主呼吸的通气模式使用高频通气12345防重于治！！！VILI的防治(1)PEEP的应用与调节肺复张手法（RM）的应用肺复张策略的使用VILI的防治(2)RM的实施RM的作用肺泡复张减少肺损伤改善氧合改善肺顺应性RM的实施与作用肺保护通气策略的临床研究

——小潮气量通气Amato等（1998）--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）--NEnglJMed,1998,338:355-361NIH-ARDSnet（2000） --NEnglJMed,2000,342:1301-1308研究病例选择研究结果：死亡率(%)减轻患者咳嗽，减少人-机对抗采用单侧肺通气辅助手段的应用VILI的防治（3）01——与低氧、CO2潴留和正压通气对血流动力学的影响有关03胃肠道：出血05中枢神经系统：颅内压升高或降低02肾脏：水钠潴留，肾功不全04肝脏：肝功受损其它脏器合并症医院内感染呼吸机相关肺炎（VAP）人工气道周围感染副鼻窦炎中耳炎全身性感染(sepsis)0102030405气管插管使院内肺炎发生增加6~21倍01发生率6~52例/100插管病人10~15例/1000天通气02住ICU时间增加13天（34vs21）03VAP的死亡率较普通院内肺炎高2~10倍04VAP的流行病学宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制01手术02药物的应用：广谱抗生素，激素，H2－受体拮抗剂03介入操作：气管内导管，血管内置管，胃管04VAP的高危因素VAP的危险因素与发病机制机械通气时间对VAP发生的影响VAP的诊断机械通气超过48小时新出现的发热气管内出现脓性分泌物血白细胞升高胸部X线检查显示新出现或明显进展的片状、斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液肺实变体征或肺部湿罗音气管内吸引物培养病原菌浓度105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同气管内吸引支气管肺泡灌冼(BAL)保护性BAL保护性毛刷(PSB)VAP的病原学诊断VAP的鉴别诊断肺不张肺栓塞 ARDS肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)胃内容物吸入1洗手：最为有效的方法严格无菌操作，加强气道管理切断传播途径和控制传染源及时更换呼吸机的管道患者及病原体的隔离呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉空气净化装置——“待气管如血管”！！！2VAP的预防(1)VAP的预防(2)减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入1.加强口腔护理2.防止咽部滞留物误入下呼吸道3.防止胃内容物的误吸严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征选择性消化道脱污染（SDD）尽量使用肠内营养（EN）——“肺部感染控制窗”的概念有创与无创性机械通气序贯治疗COPD对降低VAP发生率的意义VAP的预防(3)*