历次重大医院感染事件回顾课件.ppt

！！历次重大医院感染事件回顾

2025/2/202历次重大医院感染事件：案例1

2025/2/203

2025/2/204深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔两千多万

2025/2/205医院非法采血致13人因输血感染艾滋病〔内蒙古清水河县，2003年〕2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。历次重大医院感染事件：案例2

2025/2/206历次重大医院感染事件：案例3

2025/2/207

2025/2/208丁香园网友说

医院感染管理应该怎么管？

管理工作再不重视，这样的事还会出现！

2025/2/209

2025/2/2010

2025/2/2011

2025/2安交大新生儿医院感染事件2021年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致！历次重大医院感染事件：案例4

2025/2血透感染事件频发山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，2所医院共20名患者血液透析感染丙肝2021年安徽省霍山县血透感染事件，在霍山县医院治疗的57名血透病人，19例病人被诊断为医院感染。历次重大医院感染事件：案例5

2025/21月安徽安庆、寿县江苏无锡、徐州、云南大理州……又发生的多人感染丙肝病毒血透感染丙肝，可能是一个新时期的开始！

2025/2/2015医院感染管理与每一位职工都密切相关一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病人生命平安，损害医院的声誉，在社会上引起极其不良的后果。提出“人人认识，人人参与〞的医院感染管理理念警示

2025/2/2016医院感染——是医疗质量的重要内涵、是依法执业、保证医疗平安的重要内容。

2025/2/2017卫生部副部长蒋作君——“医院文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了“人体修理厂〞。医院文化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。〞

2025/2/2018道德与修养医院文化文化医院感染文化

2025/2/2019医院感染管理的内涵——从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与修养

2025/2/2020医务人员道德修养的引导是医院感染文化建设的核心是防范各种医疗事故、缺陷的前提医德标准是医院感染精神文化的具体表达

2025/2/2021

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2025/2/2023二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。

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医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各种化学治疗，使其抵抗力降低，此时，病原体有时机进入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。消毒隔离与病人康复的关系

2025/2/2025

2025/2/2026医院感染爆发

2025/2/2027

2025/2/2028因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医务人员每天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，还要使用一些侵入性器械，如果，医务人员消毒隔离意识冷淡，即形成了接触-污染-携带-传播的过程，将给病人生命带来极大的威胁。

2025/2/2029职业道德是提高

消毒隔离质量的保障

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2025/2/2031如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可见的，没有量和质的限制，做与不做没有多大区别。这时，靠的就是医务人员高度的职业道德责任感和自觉性。

2025/2/2032假设一个缺乏道德责任感的人，在工作中认为，少洗一次手，迟换一天消毒液，缩短空气消毒时间等没有什么关系，岂不知这里面已埋下了感染的隐患，轻者给病人产生不良的心理刺激，重者导致病人躯体受损，甚至危及生命。

2025/2/20332021-03天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感染目前已导致5名新生儿死亡。

2025/2/2034发生原因：

1、新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。

2、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。

3、新生儿吸氧所