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一例心衰患者的危重症患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者李大爷，男性，72岁。因“反复胸闷、气促5年，加重伴不能平卧1周”入院。李大爷退休前是一位中学教师，平时生活较为规律，但近5年来，身体状况每况愈下，被心脏疾病困扰。

（二）现病史

5年前，李大爷在一次快走锻炼后，突然感觉胸闷、气促，休息片刻后有所缓解，当时并未引起他太多重视。此后，这种症状在活动后反复出现，且逐渐加重。近1周，李大爷在夜间睡眠时突然憋醒，坐起后症状也难以缓解，只能被迫采取半卧位或端坐位，严重影响了睡眠和日常生活。家人见状，急忙将他送往医院。

（三）既往史

李大爷有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。还患有2型糖尿病5年，一直口服降糖药治疗，血糖波动较大。

（四）体格检查

入院时，李大爷面色苍白，呼吸急促，端坐位，口唇发绀。心率110次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。双肺底可闻及大量湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。

（五）辅助检查

心电图显示：快速心房颤动，ST-T段改变。

心脏超声：左心室射血分数（LVEF）35%，左心室舒张末期内径（LVEDD）60mm，提示左心扩大，心肌收缩力明显减弱。

脑钠肽（BNP）：5000pg/ml，明显升高，提示心力衰竭。

血常规：红细胞计数、血红蛋白正常，白细胞计数稍高，中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染。

血生化：血糖10.5mmol/L，血脂异常，肝肾功能轻度受损。

二、疾病相关知识

（一）什么是心力衰竭

心力衰竭，简单来说，就是心脏“累坏了”，不能有效地将血液泵出，满足身体各个器官的需求。心脏就像人体的“发动机”，当这个“发动机”出现故障，无法正常工作时，全身的血液循环都会受到影响。它分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，李大爷的症状主要表现为左心衰竭，同时可能伴有一定程度的右心衰竭。

（二）心衰的分类和分级

分类：根据起病缓急，可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。李大爷这种逐渐发展的，属于慢性心力衰竭急性加重。根据心力衰竭时心脏收缩、舒张功能的障碍，又可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，从检查结果看，李大爷以收缩性心力衰竭为主。

分级：常用的是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，共分为四级。一级日常活动不受限；二级日常活动轻度受限；三级日常活动明显受限；四级不能从事任何体力活动，休息时也有症状。李大爷目前的状况，活动严重受限，基本符合四级标准。

（三）心衰的危害

心衰会严重影响患者的生活质量，像李大爷现在连基本的睡眠、日常活动都难以保证。而且，随着病情的发展，心脏功能不断恶化，还可能引发各种严重的并发症，如心律失常、心源性休克等，甚至危及生命。

三、临床表现

（一）左心衰竭

主要表现为肺循环淤血。就像李大爷，会出现不同程度的呼吸困难，从最初的劳力性呼吸困难，发展到后来的夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，严重时还会出现急性肺水肿，咳粉红色泡沫痰。同时，还可能伴有咳嗽、咳痰，一般为白色浆液性泡沫状痰，感染时可呈黄色黏痰。

（二）右心衰竭

主要表现为体循环淤血。李大爷的双下肢水肿就是右心衰竭的典型表现之一，还可能出现颈静脉怒张、肝大、腹水等症状。胃肠道淤血会导致食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状。

（三）全心衰竭

兼具左心衰竭和右心衰竭的表现，病情往往更为严重。

四、治疗原则

（一）药物治疗

利尿剂：通过利尿，减轻心脏的前负荷，缓解水肿症状。像给李大爷使用的呋塞米，能促进体内多余水分排出，减轻双下肢水肿和肺淤血。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），改善心脏重构，延缓心衰进展。但这类药物可能会引起干咳、低血压等不良反应，需要密切观察。

β受体阻滞剂：能减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构。不过，在使用初期可能会使心衰症状加重，所以要从小剂量开始，逐渐加量。

正性肌力药物：如地高辛，增强心肌收缩力，提高心脏泵血功能。但要注意监测血药浓度，防止洋地黄中毒。

抗凝药物：对于有心房颤动的患者，如李大爷，需要使用抗凝药物，预防血栓形成，常用的有华法林或新型口服抗凝药，但要注意出血风险。

（二）非药物治疗

休息和限盐：李大爷需要卧床休息，减少体力活动，降低心脏负荷。同时，严格限制钠盐摄入，每天不超过3g，以减轻水肿。

吸氧：通过吸氧，提高血氧饱和度，改善组织缺氧。李大爷入院后就给予了持续低流量吸氧。

心脏再同步化治疗（CRT）：对于部分心力衰竭患者，如存在心脏收缩不同步，CRT可以改善心脏功能，但需要严格评估适应证。

五、护理评估

（一）健康史

了解李大爷的既往疾病史，像高血压、糖尿病的患病时间、治疗情况，以及生活习惯，如饮食、运动等。这有助于我们全