肺栓塞的诊断与治疗.ppt

Hamptom’s驼峰第30页，共81页，星期日，2025年，2月5日PTE---ECG双刃剑正常ECG不常见，仅占14%-30%典型改变SⅠQⅢTⅢ图形、V1-3T波倒置、电轴右偏、右室劳损、右束支阻滞、肺P、窦性心动过速、SⅠSⅡSⅢ,等。最常见为ST-T改变排除AMI:强调QRS-ST-T和心肌酶谱演变过程PTE:ECG和酶谱改变是一过性的、短暂的强调动态观察第31页，共81页，星期日，2025年，2月5日PTE---ABG主要表现:低氧血症1.PaO2≥90mmHg罕见，PaO2在80-90mmHg不能除外PTE，80%PTE患者PaO2≤80mmHg2.PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）第32页，共81页，星期日，2025年，2月5日超声心动图直接征象：右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞间接征象：右心室扩大、室间隔左移、左心室腔变小、呈“D”字形、右心室运动减弱，肺动脉增宽、三间瓣反流及肺动脉压增高等。第33页，共81页，星期日，2025年，2月5日超声心动图大面积PE首选检查,有诊断价值.对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义。经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高。可在心肺复苏过程中使用第34页，共81页，星期日，2025年，2月5日核素肺扫描(V/Q显像)肺通气/灌注扫描的常见结果：肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞。病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）。肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。第35页，共81页，星期日，2025年，2月5日核素肺扫描(V/Q显像)PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。不同观察者之间结果的不一致率高。假阳性：既往心肺疾病史假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果还须进一步的影像学检查。第36页，共81页，星期日，2025年，2月5日核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE第37页，共81页，星期日，2025年，2月5日CTVPA检查1998年由Loud首先提出特点：静脉注入造影剂非离子碘水溶液优维显１２－１５秒后主动脉弓到膈上缘扫描，３－４分钟之后检查小腿至膈肌下缘，无需再静脉注入造影剂;一次检查可同时获得肺动脉和深静脉的情况,简化诊断过程，提高诊断率；创伤小，除碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受，特别是重者、老年、小孩。协和医院的材料表明，16排螺旋能很好显示小腿上1/3静脉、髂静脉和下腔静脉内血栓，并能评价下腔静脉滤网情况，特异性99%，敏感性86%．第38页，共81页，星期日，2025年，2月5日CTPA是非大面积PE的首选检查是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查。可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等当PE被排除时可做出另一正确诊断第39页，共81页，星期日，2025年，2月5日CTPA精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建操作更快捷,比较容易安排急诊检查不管是经验不足的观察者，还是患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低。有助于PTE严重程度评估和疗效观察第40页，共81页，星期日，2025年，2月5日CTPA与肺动脉造影的对照研究CTPA与肺动脉造影比较：灵敏度为93.8%特异性为83.3%诊断急性PTE的符合率为89.3%阳性预计值为88.2%阴性预计值为90.9%第41页，共81页，星期日，2025年，2月5日CTPA直接征象：半月形、环形充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区于肺灌注期