类风湿关节炎的规范诊治.ppt

SASPHCQLFTCSA生物制剂Xn？MTX以甲氨喋呤为配伍中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把花根第30页，共67页，星期日，2025年，2月5日治疗方案—药物治疗NSAIDsDMARDS/免疫抑制剂糖皮质激素生物制剂第31页，共67页，星期日，2025年，2月5日NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏第32页，共67页，星期日，2025年，2月5日第33页，共67页，星期日，2025年，2月5日第34页，共67页，星期日，2025年，2月5日治疗方案---DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤第35页，共67页，星期日，2025年，2月5日药物起效时间(月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-15mg/w口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-750mg，tid口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-210-20mg,qd口服腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性金诺芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg,qd口服胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等环孢素A2-41~3mg/kg/d。口服胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等环磷酰胺1-21-2mg/kg/d口服400mg/2w静注口服静注恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等《类风湿关节炎诊治指南》（2010）3.传统DMARDs第36页，共67页，星期日，2025年，2月5日不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.预后不良因素高度活动预后不良因素疾病中度活动短病程预后不良因素疾病高度活动长病程LEFAAAMTXA/BA?2008ACRRecommendation第37页，共67页，星期日，2025年，2月5日HCQ-推荐用于没有预后不良因素,疾病活动度低,病程≦24个月的患者SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者.病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级)HCQSSZ第38页，共67页，星期日，2025年，2月5日2010年EULAR推荐的糖皮质激素治疗RA的推荐意见AnnRheumDis2010;69:1010–1014.第39页，共67页，星期日，2025年，2月5日DMARDs联合治疗效果的研究作者研究设计用药方案疗效评价资料来源Puolakka等随机、多中心（FIN-RACo)SSZ/MTX/HCQ(二联）＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(单用）＋Pred二联单用AR2004;50:55Boers等随机、多中心（COBRA）SSZ+MTX+predvsSSZ三联单用Lancet1997;350:309Marchesoi等随机、单盲MTX+CsAvsMTX二联单用Rheumatol2003;42:1545Carmichael等随机MTX+HCQvsMTX二联单用JRheumatol2002;29:2077Gerards等随机、多中心、双盲CsA+MTXvsMTX二联单用AnnRheumDis2003;62:291O’Dell等随机、双盲MTX+SSZ+HCQvsMTX+SSZvsMTX+HCQ三联二联AR2002;46:1164Kremer等