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呼吸衰竭患者的护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者王大爷，男性，72岁。因反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1周入院。王大爷退休前在工厂工作，长期接触粉尘，有吸烟史40余年，平均每天吸烟20支。

（二）现病史

近20年来，王大爷每到秋冬季节就会出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色黏痰，每年持续时间超过3个月。1周前，因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，且不易咳出。同时，逐渐出现呼吸困难，活动耐力明显下降，平地行走100米就气喘吁吁，夜间不能平卧，端坐位时呼吸困难稍有缓解。在家自行服用止咳祛痰药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。

（三）既往史

既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片控制血压，血压控制在140/90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

（四）体格检查

神志清楚，慢性病容，呼吸急促，呼吸频率30次/分，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛的干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示存在感染。

血气分析：pH7.30，动脉血氧分压（PaO?）50mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）65mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平，符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）的影像学表现。

肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）＜70%，且FEV?占预计值百分比为55%，提示存在阻塞性通气功能障碍。

二、疾病相关知识

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。根据动脉血气分析结果，可分为Ⅰ型呼吸衰竭（仅有低氧血症，PaO?＜60mmHg，PaCO?正常或降低）和Ⅱ型呼吸衰竭（既有低氧血症，又有高碳酸血症，PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）。像王大爷这种COPD患者，由于长期的气道阻塞和肺组织破坏，导致通气和换气功能受损，很容易发展为Ⅱ型呼吸衰竭。

三、临床表现

（一）呼吸困难

这是呼吸衰竭最早出现的症状，表现为呼吸频率、节律和深度的改变。早期可表现为呼吸费力，随着病情加重，可出现浅快呼吸，甚至呼吸浅慢、不规则。王大爷入院时呼吸急促，频率达到30次/分，就是呼吸困难的典型表现。

（二）发绀

是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲等部位出现发绀。王大爷口唇发绀，说明他已经存在明显的缺氧情况。

（三）精神神经症状

急性呼吸衰竭可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状；慢性呼吸衰竭随着二氧化碳潴留的加重，可表现为先兴奋后抑制，如失眠、烦躁、昼夜颠倒，严重时出现嗜睡、昏迷。王大爷目前神志清楚，但随着病情发展，如果二氧化碳潴留进一步加重，就可能出现精神神经症状，这也是我们需要密切观察的重点。

（四）循环系统症状

早期血压升高、心率加快，严重时可出现血压下降、心律失常、心功能不全。王大爷目前心率110次/分，已经偏快，需要警惕心功能进一步恶化。

（五）消化和泌尿系统症状

部分患者可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、肾功能不全等。这些症状虽然在王大爷目前还未出现，但在病情发展过程中也有可能发生。

四、治疗原则

（一）保持呼吸道通畅

这是纠正呼吸衰竭的重要措施。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用雾化吸入、翻身拍背、吸痰等方法促进痰液排出。像王大爷痰液为黄色脓性且不易咳出，就需要积极采取这些措施。

（二）氧疗

根据呼吸衰竭的类型和病情，选择合适的氧疗方式和吸氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度（＞35%）吸氧，Ⅱ型呼吸衰竭则应给予低浓度（＜35%）持续吸氧，以避免二氧化碳潴留加重。王大爷是Ⅱ型呼吸衰竭，我们给予他持续低流量吸氧，1-2L/min。

（三）增加通气量，改善二氧化碳潴留

可使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米等，但要注意其副作用。对于病情严重、药物治疗无效的患者，可考虑机械通气，包括无创机械通气和有创机械通气。如果王大爷病情进一步恶化，药物治疗效果不佳，可能就需要考虑机械通气了。

（四）抗感染治疗

根据病原菌选用敏感的抗生素，积极控制呼吸道感染。王大爷血常规提示白细胞和中性粒细胞升高，考虑存在感染，我们已经根据经验给予了抗生素治疗，后续会根据痰培养和药敏结果调整用药。

（五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

呼吸衰竭患者常伴有酸碱平衡失调和电解质紊乱，需要及时纠正，以维持机体内环境