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关于鱼骨图因果图制作第1页,共10页,星期日,2025年,2月5日事实推定推定推定推定特性:例4 外周中心静脉输注率低外周中心静脉输注率低 是为什么病人不愿意置管是为什 么病人对PICC不了解 是为什么护士宣教不到位是 为什么没有PICC宣教手册 和流程病人所以所以所以所以所以病人不愿意置管病人对PICC不了解护士宣教不到位没有PICC宣教手册和流程病区没有制作、静疗小组没有发放病人对PICC不了解 没有PICC宣教手册 病区没有制作PICC宣教手册 护士宣教不到位 病人不愿意置管 中骨【事实】鱼骨图分析方法培训第2页,共10页,星期日,2025年,2月5日第3页,共10页,星期日,2025年,2月5日原因要因真因?所有可能造成问题的因素?根据经验或投票圈选出来 的原因?至现场对现物收集数据后, 验证出来真正的原因第4页,共10页,星期日,2025年,2月5日再談解析常见缺失1.2.要因分析与现况把握未结合。解析不足,未深入追求小原因:①将「现象」当作是「原因」。②小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策 一并列入原因中。③因果关系不明确或放入无关要因。 8第5页,共10页,星期日,2025年,2月5日10875320%32.00%60.00%80.00%92.00%0%20%40%60%80%100%0510152025累计百分比人数解析─真因验证柏拉图不能经常排空 乳房限制喂奶时间含接差开奶太晚其它人数87532累计百分比32.0%60.0%80.0%92.0%100.0%第6页,共10页,星期日,2025年,2月5日
大家来找碴第7页,共10页,星期日,2025年,2月5日
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