完整word新版慢病随访表.docVIP

(完整word)新版慢病随访表

(完整word)新版慢病随访表

(完整word)新版慢病随访表

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

体

征

血压(mmHg）

体重(kg)

/

/

/

/

体质指数（kg/m2）

/

/

/

/

足背动脉搏动

1触及正常□

2减弱（双侧左侧右侧）

3消失（双侧左侧右侧）

1触及正常□

2减弱（双侧左侧右侧)

3消失（双侧左侧右侧)

1触及正常□

2减弱（双侧左侧右侧）

3消失（双侧左侧右侧）

1触及正常□

2减弱(双侧左侧右侧)

3消失（双侧左侧右侧）

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/支

/支

/支

/支

日饮酒量

/两

/两

/两

/两

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

主食（克/天）

/

/

/

/

心理调整

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

其他检查＊

糖化血红蛋白%

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期:月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

1无2有□

1无2有□

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

药物名称2

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

药物名称3

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

胰岛素

种类：

用法和用量：

种类:

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

高血压患者随访服务记录表

姓名：