胸痛的鉴别诊断和分级.ppt

临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激疼痛特点：刺痛，与呼吸有关伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D－Dimer第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日确诊方法通气灌注扫描胸CT肺动脉造影第33页，共57页，星期日，2025年，2月5日主动脉夹层第34页，共57页，星期日，2025年，2月5日易患因素冠状动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征Ehlers-Danlos综合征孕期第35页，共57页，星期日，2025年，2月5日临床特点疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛由于可以发生卒中，AMI，肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性第36页，共57页，星期日，2025年，2月5日胸片：纵膈增宽对比增强CT检查方法第37页，共57页，星期日，2025年，2月5日检查方法MRI动脉造影第38页，共57页，星期日，2025年，2月5日急性心包炎第39页，共57页，星期日，2025年，2月5日临床特点疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除第40页，共57页，星期日，2025年，2月5日关于胸痛的鉴别诊断和分级第1页，共57页，星期日，2025年，2月5日胸痛的特点胸痛病人多，占年急诊量的5％胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大第2页，共57页，星期日，2025年，2月5日胸痛的常见原因第3页，共57页，星期日，2025年，2月5日致命性胸痛的鉴别诊断第4页，共57页，星期日，2025年，2月5日胸痛患者的诊疗程序第5页，共57页，星期日，2025年，2月5日就诊胸痛0进入监护各性化治疗选择合适的诊断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血高危到达后15分钟内首先评估1小时内危险分层溶栓PTCA稳定CCU可能性心肌缺血高危可能性心肌缺血低中危继续评价可能存在其它疾病无危险性出院处理第6页，共57页，星期日，2025年，2月5日急性冠脉综合征（ACS）第7页，共57页，星期日，2025年，2月5日第8页，共57页，星期日，2025年，2月5日ACS危险因素年龄40男性或绝经后的妇女高血压吸烟高脂血症糖尿病躯干部肥胖家族史生活方式不运动第9页，共57页，星期日，2025年，2月5日缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS第10页，共57页，星期日，2025年，2月5日ACS心电图表现第11页，共57页，星期日，2025年，2月5日两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄非特异性ST－T改变（1mm），特异性差症状相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）第12页，共57页，星期日，2025年，2月5日全导联心电图下壁：V7-V9/V3R--V5RV1导R波高大：V7-V9右室梗的诊断多次、反复描记ECG第13页，共57页，星期日，2025年，2月5日正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2第14页，共57页，星期日，2025年，2月5日心肌坏死标记物第15页，共57页，星期日，2025年，2月5日意义早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义第16页，共57页，星期日，2025年，2月5日心肌标记物升高及持续时间第17页，共57页，星期日，2