护理不良事件案例分析.ppt

护理不良事件案例分析及对策;我们应以客观眼看世界，看问题！;美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。

国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。;0级：事件在执行前被制止

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

;１无：没有伤害。

２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者平安性事件，以及导致轻度损害。

３中度：任何导致适度增加治疗的患者平安性事件，以及结果显著但没有永久性损害。

４严重：任何出现持久性伤害的患者平安事件。

５死亡：任何直接导致患者死亡的平安性事件。

;我院2021年----2021年护理不良事件分级;我院2021年----2021年护理不良事件分类;;;1.2021年6月29日上午，某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。

2.2021年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液〞，后被患儿家属发现。

3.医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药〔75mg/片〕〕后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内〔原瓶25mg／片〕。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。

;4.妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。

5.医生下医嘱卡托???利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。

6.医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。〔注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用〕

;;;1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。

2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。

3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。

4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。

;5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。

6.某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室翻开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者病症缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。

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7、某患者11月12日因“腹痛1天〞进院，于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CT及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤〞后诉腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反响，无需特殊治疗。于11月14日8时6分患者突然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。

;;;;1.护生为患者的尿量多记了1400ml。

2.护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道。

3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带教老师发药核对后发现多出药来。

4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。;;1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有跟护