临床病历书写逻辑模板.pptx

临床病历书写逻辑模板

演讲人：

日期：

目录

CATALOGUE

01

病历书写基本要求

02

患者基本信息记录

03

主诉与现病史描述逻辑

04

既往史、个人史及家族史梳理

05

体格检查与辅助检查结果分析

06

诊断思路与治疗计划制定

01

病历书写基本要求

CHAPTER

病历书写目的与意义

法律依据

病历是医疗过程的真实记录，具有法律效力，是处理医疗纠纷的重要依据。

医疗质量

病历反映患者的病情、诊断、治疗及转归情况，是评价医疗质量的重要依据。

教学科研

病历是医学教育和科研的重要资料，有助于提高医学生的临床思维和诊疗水平。

医保管理

病历是医保支付的重要依据，有助于医保部门审核医疗费用的合理性。

遵循医学文书书写规范

使用规范的医学术语，避免使用方言、口语和非医学术语。

医学术语

按照规定的格式书写病历，包括首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗计划等部分。

书写格式

保护患者隐私，病历内容涉及患者隐私的部分应予以必威体育官网网址。

必威体育官网网址原则

病历记录应当客观、真实、准确、完整、及时，反映患者实际病情和医生的诊疗过程。

病历记录

02

04

01

03

详细记录患者的病情，包括症状、体征、检查结果、诊断、治疗等信息。

准确记录医生的医嘱，包括药物名称、剂量、用法、时间等，以及执行情况。

详细记录患者的辅助检查结果，如影像学、实验室检查等，以便为诊断和治疗提供依据。

密切关注患者病情变化，及时记录重要病情和处理措施。

保证病历内容真实、完整

病情记录

医嘱记录

辅助检查

病情变化

按照规定的时限完成病历书写，不得拖延。

及时书写

修改规范

签名确认

对病历进行修改时，应按照规定程序进行，并注明修改原因和时间。

完成病历书写后，应认真核对病历内容，确认无误后签名，以示负责。

注重病历书写时效性

02

患者基本信息记录

CHAPTER

确保记录准确无误，避免与病历中其他信息混淆。

患者姓名、性别、年龄等基本信息

患者姓名

记录患者的性别，有助于诊断和治疗。

性别

记录患者的年龄，对于儿童和老年患者需特别关注。

年龄

联系电话

记录患者联系电话，确保在需要时能够及时联系到患者或其家属。

家庭住址

记录患者家庭住址，有助于医生了解患者的居住环境和家庭状况。

联系方式及家庭住址记录

01

职业

记录患者职业，有助于判断患者可能存在的职业病或化学物质暴露史。

职业、婚姻状况及过敏史了解

02

婚姻状况

了解患者的婚姻状况，有助于评估其家庭支持和情感状况。

03

过敏史

详细记录患者的过敏史，包括药物过敏和食物过敏等，以避免治疗过程中的过敏反应。

记录患者入院时间，有助于医生了解患者病程和治疗效果。

入院时间

记录患者所在的科室，确保患者得到专业的治疗和护理。

科室

记录患者的床位，便于医生、护士和患者之间的沟通和交流。

床位安排

入院时间、科室及床位安排

01

02

03

03

主诉与现病史描述逻辑

CHAPTER

主诉是患者就诊的最主要原因

主诉应直接反映患者最痛苦、最明显的症状或体征，以及持续时间。

主诉内容简洁明了，突出重点

语言简洁，尽量使用医学术语

主诉应避免冗长和过多的修饰，尽量使用专业术语，使医生能够快速理解。

突出重点，避免遗漏

主诉应抓住主要矛盾，突出症状或体征的严重性，避免遗漏重要信息。

现病史详细记录，按时间顺序排列

记录疾病发生的时间、可能的诱因或原因。

发病时间与原因

详细描述病情的发展过程，包括症状的轻重缓急、出现顺序、持续时间等。

描述能够排除其他疾病的症状或体征，为鉴别诊断提供依据。

病情发展过程

记录患者在发病后到就诊前的诊治情况，包括用药、检查、治疗等。

诊治经过

01

02

04

03

与鉴别诊断相关的阴性症状

记录症状的变化情况，包括加重、减轻、消失等，并注明变化的时间和原因。

症状变化

分析症状之间的关系，判断症状之间的因果联系，为诊断和治疗提供依据。

症状之间的关联

详细描述症状的特点，如性质、部位、程度、持续时间等。

症状特点

症状发生、发展及演变过程阐述清晰

鉴别诊断所需的症状

根据患者的症状，列出需要进行鉴别诊断的疾病，并描述每种疾病所需的症状。

鉴别诊断的排除

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，逐一排除其他疾病，最终确定诊断。

阴性症状的描述

详细描述患者未出现的症状或体征，以排除其他疾病的可能性。

鉴别诊断相关阴性症状描述

04

既往史、个人史及家族史梳理

CHAPTER

外伤史

详细记录患者曾经受到的外伤，包括受伤时间、受伤部位、伤口处理及愈合情况等。

既往疾病

详细记录患者曾经患过的疾病，包括疾病名称、诊断时间、治疗方法及效果等。

手术史

记录患者曾经接受过的手术治疗，包括手术时间、手术名称、手术部位、手术原因及术后恢复情况。

既往健康状况回顾，包括手术史