护理文书书写规范.pptVIP

节约护士书写时间提高基础护理质量护理文书书写的重要性关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败添加标题直接反映医护人员的医疗质量、服务水平添加标题医疗费用药品报销的凭证添加标题010203基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范护理记录单的适用范围需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。病情发生变化需要监护的患者。告病重、病危的患者。五、如何选择护理记录单外科片应用手术科室护理记录单内科片应用非手术科室护理记录单儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单引流管（导管）观察记录单出入液量记录单适用于外一、外二、外三、妇产科、五官科、肛肠科适用于内一、内二、内三、肾内科、肿瘤科适用于儿科及其他科室收治的14岁以下的患儿未开病危、病重，医嘱观察伤口渗血、引流管（导管）情况未开病危、病重，仅观察24小时出入量1.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。六、护理记录单的填写方法意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。瞳孔：描述大小：左*右*；对光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。六、护理记录单的填写方法六、护理记录单的填写方法静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常用N表示，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。6.受压皮肤正常：N；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围5×5cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。7.切口敷料正常：N；异常：渗血、渗液等。其他栏内记录：观察量、颜色、性状。8.卧位平、半、左、右等。