一例心衰患者的危重症患者护理查房（1）.docxVIP

一例心衰患者的危重症患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者王大爷，男性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴不能平卧1周”入院。王大爷退休前是一名工人，生活习惯较为规律，但有长期吸烟史，每天约20支，烟龄长达50年。

（二）现病史

近5年来，王大爷在活动后常感胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前，因受凉后上述症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，伴有咳嗽，咳白色泡沫样痰，尿量减少。家属发现王大爷症状持续不缓解，且有加重趋势，遂紧急送医。

（三）既往史

王大爷既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。还患有2型糖尿病5年，通过口服降糖药控制血糖，血糖波动较大。否认药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇发绀。颈静脉怒张，双肺底可闻及大量湿啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。

（五）辅助检查

心电图：窦性心动过速，ST-T段改变，提示心肌缺血。

心脏超声：左心室射血分数（LVEF）35%，左心室舒张末期内径（LVEDD）60mm，提示左心扩大，收缩功能减退。

胸部X线：心影增大，肺淤血。

实验室检查：脑钠肽（BNP）1500pg/ml，明显升高；血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。

二、疾病相关知识

（一）定义

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

（二）分类

根据发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据发病急缓分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；根据LVEF分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。王大爷属于慢性、全心、射血分数降低的心衰。

（三）病因

原发性心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死，心肌炎和心肌病等。

心脏负荷过重：压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄等；容量负荷过重，如心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病等。王大爷的高血压病史是导致心衰的重要原因。

三、临床表现

（一）左心衰竭

呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重时可出现急性肺水肿。王大爷的活动后胸闷、气促，夜间不能平卧就是左心衰竭呼吸困难的表现。

咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰。

乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌：这些症状是由于心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。

（二）右心衰竭

消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状。

水肿：体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，也可出现胸腔积液，以右侧多见。王大爷的双下肢凹陷性水肿就是右心衰竭的典型表现。

颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。

（三）全心衰竭

左、右心衰竭的临床表现同时存在。

四、治疗原则

（一）一般治疗

休息：避免体力活动，保证充足睡眠，可减轻心脏负担。

控制钠盐摄入：减少水钠潴留，减轻水肿。一般食盐摄入量应低于5g/d。

（二）药物治疗

利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，是治疗心衰的基石。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），改善心肌重构，降低心衰患者的死亡率和再住院率。

β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构。

正性肌力药物：如地高辛，可增强心肌收缩力，增加心排血量。

醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯，可抑制醛固酮的保钠排钾作用，减轻水肿，改善心肌重构。

（三）非药物治疗

对于严重心衰患者，可考虑心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）等。

五、护理评估

（一）健康史

详细询问王大爷的既往疾病史、治疗史、生活习惯、家族史等，了解心衰的诱发因素。

（二）身体状况

评估生命体征、意识状态、呼吸困难程度、水肿部位及程度、心脏体征等。

（三）心理-社会状况

评估王大