脑梗死的病理生理.ppt

2.脑梗死的治疗缺血性脑血管病急性期的治疗根据病理生理、组织病理所见存在时间窗（可为3~6小时），因此合理治疗分为三个不同时间采取相应的不同治疗措施。第23页，共42页，星期日，2025年，2月5日2.1第一阶段（1~48小时）2.1.13~6小时内（超早期）溶血栓治疗：要严格掌握适应症、禁忌症。溶栓治疗目的在6小时的时间窗内使血管再通，重建血供，使半暗带的脑细胞从坏死边缘挽救过来。可用尿激酶（UK）150万IU~200万IU，我国“九五”攻关的经验，静脉溶栓有效溶剂量为≥100万IU，150万IU比较安全，200万IU对较多患者安全，250万IU继发脑出血可能性大。动脉溶栓为50万~75万IU。我国UK静脉溶栓血管再通率为48%，动脉溶栓血管再通率为84%。第24页，共42页，星期日，2025年，2月5日组织型纤溶酶激活物（t-PA）0.85mg/kg（总量﹤90mg）重组组织型纤溶酶激活物（rt-PA）0.9mg/kg（总量≤90mg）静脉给药，其10%剂量一次性注入，其余剂量持续60分钟滴入。第25页，共42页，星期日，2025年，2月5日超选择性动脉溶栓比静脉溶栓具有更高的再通率（动脉为40%~100%，而静脉为34%~59%）和更低的脑出血率，但动脉溶栓价格贵及不能尽早给予，可能耽误病情。近来有主张联合应用静脉和动脉溶栓方案即先给予一定剂量的溶栓剂静脉注射，同时积极进行超选择性动脉溶栓。溶栓治疗最严重的并发症为脑出血。急性脑梗死不经溶栓治疗时症状性脑出血发生率5%~10%，溶栓治疗时症状性脑出血为20%~28%。第26页，共42页，星期日，2025年，2月5日不适合溶栓治疗，根据病情和病因，可酌情应用降纤治疗——各种蛇毒酶制剂，目前常用的蛇毒制剂有：Ancrod（含类凝血酶）：2~5Au/kg溶于250~500ml生理盐水中，6~8小时滴完。维持量1~2Au/kg溶于生理盐水100~200ml静滴，以后根据纤维蛋白原浓度决定用药或停药。根据美国Stroke杂志发表Ancrod多中心试验认为发病6小时内应用，治疗缺血性脑血管有效，其疗效与其用量正相关。是一种安全有效的治疗方法，国内尚未见应用Ancrod治疗的报道。第27页，共42页，星期日，2025年，2月5日东菱迪芙（巴曲酶、为类凝酶，是单链的糖蛋白）：首日10u以后隔日5u，5u，静滴。降纤酶（含高纯度的类凝血酶）与东菱迪芙、Ancrod是的一类产品。首日10u，以后隔日10u，5u，静滴。第28页，共42页，星期日，2025年，2月5日2.1.2发病后12~24小时内或48小时内禁用葡萄糖液，可用林格氏液或生理盐水，加ATP、辅酶A、维生素C等。避免葡萄糖不利因素加重半暗带的损害。第29页，共42页，星期日，2025年，2月5日2.1.3抗血小板聚集治疗确诊为急性脑梗死后可立即用抗血小板聚集治疗。阿斯匹林100~300mg/d，抵克利得250mg/d氯比格雷75mg/d，阿斯匹林100~300mg/d加潘生丁200mg，3/日。银杏叶制剂（金纳多、舒血宁、杏丁），三七通舒胶囊。第30页，共42页，星期日，2025年，2月5日第1页，共42页，星期日，2025年，2月5日脑梗死—由于血管狭窄、闭塞或供血不足而使相应部位的脑组织缺血坏死。白色梗死即缺血性梗死红色梗死即出血性梗死第2页，共42页，星期日，2025年，2月5日脑梗死按不同病因和发病机制临床上分为脑血栓形成，脑栓塞和脑腔隙性梗死，统称为缺血性卒中。第3页，共42页，星期日，2025年，2月5日第4页，共42页，星期日，2025年，2月5日第5页，共42页，星期日，2025年，2月5日第6页，共42页，星期日，2025年，2月5日第7页，共42页，星期日，2025年，2月5日脑组织对缺血耐受性最差——脑耗氧量最大：脑重量占体重2%，脑耗氧量占总耗氧量23%，脑血流占全身血流量15%。脑组织能量储存匮乏：如脑供血完全停止—脑组织中的氧在8~12秒耗尽，ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽。缺血脑组织极易受损：完全中断脑供血—6秒钟出现意识丧失，10秒钟自发脑电活动消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。第8页，共42页，星期日，2025年，2月5日1.脑梗死的病理生理脑梗死发病后数小时（3~6小时），梗死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以逆转。但周围的边缘地带为缺血性半暗带或水肿带，如治疗合理，则可能恢复或缓解，使脑梗死区不再扩大，有利于神经功能的代偿与康复。Astrup等（1981）提