病历书写诊断思维.ppt

临床医学导论

云南省第一人民医院

罗惠民

病历书写第五章第六节

临床诊断思维第十章

诊断学（diagnostics）：

n运用医学基础理论、基本知识和基本技

能对疾病进行诊断的学科，是连接基础

医学与临床医学的桥梁。

绪论

基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组

织胚胎学、病理生理学、病理学等

诊临床医

断

学学导论

临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科

学、耳鼻喉科学、口腔科学等。

绪论

临床医学导论内容

n病史采集（问诊）

n症状和体征

n体格检查

n实验室检查：

n辅助检查：心电图、超声学、放射学（X

线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜

检查等。

绪论

临床诊断是应用诊断学的内容、方法，

以获取患者的临床资料；再经过临床医

生对这些临床资料的综合、整理、分析

和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符

合患者客观征象的疾病诊断。

基本概念

病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、

符号、图表、影像、切片等资料的总和。

医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检

查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活

动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医

疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、

转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确

诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。

基本概念

病历书写：书写病历的过程及内容。

病历书写

为什么要书写病历？

n病历反映了病人发病、病情演变、转

归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行

正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科

学根据。

n病历既是医院管理、医疗质量和业务

水平的反映，也是临床教学、科研、和信

息管理的基础资料；同时也反映了医务人

员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩

效评价、医疗保险陪偿的主要依据；

n病历是具有法力效力的医疗文件，是

涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，

我国卫生部对病历书写具有严格规范和要

求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺

病历资料；患者也有权利复印病历资料。

病历书写的基本规则和要求

病历种类

n住院病历：住院病人的住院记录

住院完整病历

入院记录（誌）

n门诊病历：门诊病人的门诊记录

病历书写基本要求

n内容真实、及时书写

n格式规范、项目完整

n表述清楚、用词恰当

n字迹工整、签名清晰

n审阅严格、修改规范

n法律意识、尊重权益

n内容真实、及时书写

病历书写记录时间规定

n门诊病历即时书写、记录

n住院病历在患者入院24小时内完成

n危重患者病历应及时完成，因患者危急

抢救未及时书写的病历，在抢救结束后6

小时内据实补记，并注明抢救完成时间

和补记时间

n病历书写内容应客观、真实、准确、及

时、完整；重点突出、层次分明、表书准

确、表述准确、语言简练通顺、书写清楚

工整，不超各超线。若出现错字、错句，

应在错字、错句上用双横线标示，不得采

用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原

来的字迹。

n格式规范、项目完整

n病历应按规定内容书写，并由相应医

务人员签名。

n病历中各项栏目必须认真填写，无内容者

记录为“/”、”—”

n填写眉栏（姓名、住院号、科室、床号）

及页码完整

n度量衡单位采用法定计量单位

n门诊检查报告单整理归入

表述清楚、用词恰当

n使用通用的医学词汇和医学术语

n病历书写应当使用汉语；外文及词汇规范使用

n患者叙述既往所患疾病及手术名称应加引号

n各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记

录应注明至时、分，采用24小时制或国际记录

方式。

n规范使用汉字、简化字，以《新华字典》为准

字迹工整、签名清晰

n病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，

以便他人阅读

n病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药

物过敏者，应在病历中用红笔标注过敏

药物的名称；计算机打印的病历要按相

关规定符合病历保存要求

审阅严格、修改规范

n实习医师、进修医生书写的病历由经过本医疗

机构合法的执业医务人员审阅、修改并签名，

同时由上级医师书写首次病程记录；修改病历

应在病历书写后